Дифференциально-диагностические признаки иерсиниозного и вирусных (а и в) гепатитов

Признаки	Иерсиниозный гепатит	Вирусный гепатит А	Вирусный гепатит В
Преджелтушный период
Начало заболевания	Острое	Острое	Постепенное
Повышение t° тела	До 38-40 °С	До 38-39 °С	Субфебрилитет
Катаральные явления	Часто	Могут быть	Нет
Артралгия	Характерна	Наблюдается редко (при ↑ t°)	Характерна, но реже, чем при иерсиниозе
Экзантема	Мелкоточечная или мелкопятнистая	Нет	Иногда уртикарная
Лимфаденопатия	Характерна	Нет	Нет
Средняя продол-сть преджелтушного периода, дни	3-4	5-7	14-21
Желтушный период
Желтуха	Слабо выражена, быстро нарастает и исчезает	Умеренная и непродолжительная	Выраженная, стойкая с постепенным нарастанием и исчезновением
Повышение температуры тела	Сохраняется на высоких цифрах	Не характерно	Не характерно
Интоксикация после появления желтухи	Сохраняется	Быстро исчезает	Нарастает или на том же уровне
Экзантема	Характерна	Отсутствует	Отсутствует
Боль в животе	В правой половине живота (подвздош-ной и подреберной областях )	Редко в правом подреберье	В правом подреберье чувство тяжести
Диарея	Характерна	Не характерна	Не характерна
Симптомы "перчаток", "носков", "капюшона" "малиновый" язык	Характерны	Не характерны	Не характерны
Шелушение кожи ладоней и стоп	Характерно в поздние сроки	Не характерно	Не характерно
Гипербилирубинемия гиперферментемия	незначительные по величине и непро-должительные	значительные по величине и продолжительные	Более значительные по величине и более продолжительные

В части случаев приходится проводить дифференциальный диагноз между иерсиниозом и скарлатиной. Наибольшие диагностические трудности возникают при скарлатиноподобном варианте смешанной формы псевдотуберкулеза. Возникающая сыпь в основном является мелкоточечной, однако у больных скарлатиной она появляется на 1—2-й день болезни, а при псевдотуберкулезе — обычно на 3—4-й день и может быть полиморфной, нередко локализуется вокруг суставов. Сыпь при скарлатине быстро охватывает лицо, туловище и конечности. Она появляется на гиперемированном фоне кожи, особенно часто располагается на щеках, которые становятся ярко-красными, оттеняя бледный, свободный от сыпи носогубной треугольник. Наиболее насыщенная сыпь бывает на боковых поверхностях туловища, внизу живота и на сгибательных поверхностях конечностей, особенно в естественных складках кожи — подмышечных, паховых, локтевых и коленных. Сыпь обычно держится в течение 3—7 дней и исчезает, не оставляя пигментации. После исчезновения сыпи начинается шелушение, оно бывает крупнопластинчатым на кистях, пальцах рук и ног и отрубевидным на мочках ушей и шее. При псевдотуберкулезе имеют место гиперемия и пастозность кожи кистей и стоп, симптомы "перчаток" и "носков", чего нет при скарлатине. Лихорадка при скарлатине кратковременная, ее длительность составляет 3—5 дней, лихорадка при иерсиниозе более продолжительная. Для скарлатины характерны стойкий белый дермографизм и бледный носогубной треугольник. Типичным признаком скарлатины является развитие ангины (катаральной, фолликулярной, некротической) с увеличением и болезненностью поднижнечелюстных лимфатических узлов. Язык, который в первые 1—2 дня обложен, с 3-го дня становится чистым, ярко-красным, с выраженными сосочками. Увеличение печени и селезенки, боль в правой подвздошной области, расстройство стула, артралгия, желтуха не характерны для скарлатины.

Иногда экзантема у больных псевдотуберкулезом напоминает сыпь у больных краснухой (краснухоподобная). Краснуха отличается от псевдотуберкулеза отсутствием высокой температуры тела, незначительной интоксикацией, мономорфностью сыпи, появляющейся вначале на лице, а затем быстро распространяющейся по всему телу. Патогномоничным симптомом краснухи является увеличение (еще до появления экзантемы) затылочных и задних шейных лимфатических узлов, болезненность их при пальпации. При краснухе в отличие от псевдотуберкулеза не увеличиваются печень и селезенка, нет болезненности при пальпации в илеоцекальной области, не бывает учащенного стула. Гемограмма при краснухе характеризуется лейкопенией, появлением плазматических клеток до 10—30 %, что не свойственно псевдотуберкулезу.

Инфекционный мононуклеоз имеет много сходных признаков с псевдотуберкулезом, отличаясь от последнего более постепенным началом, отсутствием в первые дни лихорадки и интоксикации, сочетанием в периоде разгара заложенности носа, фарингита, тонзиллита (нередко с наложениями на миндалинах), генерализованной лимфаденопатии (преимущественно шейной группы), более частым увеличением селезенки, отсутствием симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и суставов. Сыпь на коже при инфекционном мононуклеозе бывает нечасто, обычно лишь после применения ампициллина; шелушение кожи, ладоней, стоп вообще не характерно. В анализе крови при инфекционном мононуклеозе: нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары в количестве более 10 % и плазматические клетки (1—3 %). При псевдотуберкулезе атипичные мононуклеары также иногда появляются в крови, но в значительно меньшем количестве и транзиторно.

Дифференциальная диагностика генерализованной формы иерсиниоза с острым бруцеллезом. Обоим заболеваниям свойственны интоксикация, высокая температура тела, ознобы, костно-суставной синдром, микролимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Однако самочувствие больного бруцеллезом даже на фоне высокой температуры тела мало страдает и больные сохраняют трудоспособность. Бруцеллезу не свойствен гастроинтестинальный синдром, экзантема и шелушение кожи. Для диагностики бруцеллеза используются серологические исследования (реакции Райта и Хеддельсона) и кожная проба Бюрне. Сложность дифференциальной диагностики между иерсиниозом и бруцеллезом усугубляется в связи с тем, что Y.enterocolitica О:9 содержит общую с Brucella abortus антигенную иммунодоминанту и ряд общих белковых детерминант наружной мембраны, что обусловливает наличие перекрестных серологических реакций.

Острота возникновения заболевания, высокая температура тела уже с 1-го дня, выраженная интоксикация, сильная головная боль, миалгии, гиперемия лица и шеи, склерит, конъюнктивит, увеличение печени и селезенки, присоединение в ряде случаев желтухи характерны как для иерсиниозов, так и для лептоспироза. Дифференциальный диагноз между ними сложен, при его проведении необходимо учитывать время года (лептоспироз встречается обычно летом), эпидемиологический анамнез (купание в открытых водоемах, рыбалка, контакт с собаками и т.д.), свойственное лептоспирозу сочетание боли в икроножных мышцах, признаков поражения почек, печени с менингеальным и геморрагическим синдромами, выраженным нейтрофильным лейкоцитозом крови, прогрессирующей анемией. Для иерсиниоза более характерны диарея, боль в животе, артралгия, экзантема. При малейшем подозрении на лептоспироз необходимо исследовать кровь на наличие антител к лептоспирам в реакции микроагглютинации (РМА).

В начальном периоде псевдотуберкулеза нередко возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), однако кратковременность лихорадки, ухудшение состояния на фоне нормализации температуры тела, боль в пояснице, олигоурия, нарушение зрения, кровоизлияния в склеры, отсутствие гепатолиенального синдрома и увеличения лимфатических узлов, изменения в урограмме (протеинурия, гипоизостенурия, микрогематурия, цилиндрурия), прогрессирующие признаки почечной недостаточности характерны именно для геморрагической лихорадки с почечным синдромом, а не для псевдотуберкулеза.

Для брюшного тифа в отличие от иерсиниоза характерны адинамия и бледность кожного покрова, экзантема представлена единичными розеолами, появляющимися на 8-10-й день болезни; язык обложен белым или грязно-серым налетом, он утолщен и по краям видны отпечатки зубов. Характерно увеличение печени и селезенки, наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Диагноз подтверждается выделением гемо-, копро- и уринокультур, положительными результатами серологических исследований (РПГА).

Часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике между иерсиниозом и ревматизмом (таблица 6).

Таблица 6

Дифференциально-диагностические признаки иерсиниоза и ревматизма

Признаки	Иерсиниоз	Ревматизм
Начало болезни	Острое	Чаще постепенное
Частые ангины в анамнезе	Не характерны	Характерны
Симптомы "перчаток", "носков", "капюшона" "малиновый" язык	Характерна	Не наблюдается
Кольцевидная эритема	Не наблюдается	Характерна
Артралгии и артриты	Чаще артралгии крупных, и мелких суставов, характерно асимметричное по­ражение суставов нижних конечностей	Симметричность поражения круп­ных суставов, ле­тучесть артралгии
Увеличение лимфатиче­ских узлов	Чаще шейных и тонзиллярных, реже подмышечных и паховых	Чаще поднижнечелюстных
Поражение клапанного аппарата сердца	Не наблюдается	Характерно
Боль в животе	Схваткообразная, чаще в правой под­вздошной области	Не характерна
Диарея	Характерна	Не характерна
Хорея	Не наблюдается	Может быть
Титр АСЛО*	В пределах нормы	Резко повышен
Бактериологическое исследование	Положительно на иерсинии	Отрицательно
РА и РПГА с иерсиниозными Аг	Положительны	Отрицательны

* АСЛО — антистрептолизин О.

Известные сложности возникают при дифференциальной диагностике с ревматоидным полиартритом. Последнему свойствен симптом утренней скованности в пораженных суставах и возникновение "ревматоидных узелков" на разгибательных поверхностях пораженных суставов под кожей. Они плотны на ощупь, болезненны и достигают до 2 см в диаметре. Ревматоидному полиартриту присуще раннее развитие анкилозирования. Иерсиниозу оно не свойственно, для него характерна артралгия, а если возникают артриты, то они имеют доброкачественное течение и не сопровождаются деформацией и анкилозированием. Реакция Волера—Роуза, патогномоничная для ревматоидного полиартрита, при иерсиниозе отрицательная.

Так же необходимо проводить дифференциальный диагноз между иерсиниозом и ревматическими аутоиммунными болезнями (системная красная волчанка, узелковый периартериит, синдром Шегрена), генерализованной формой иерсиниоза и сепсисом, гриппом, сыпным тифом, менингококцемией, и др.