Пример формулировки диагноза:

Кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерит, средняя степень тяжести.

Иерсиниоз, генерализованная форма, смешанный вариант (гепатит), средняя степень тяжести.

Псевдотуберкулез, абдоминальная форма, острый аппендицит, средняя степень тяжести.

Дифференциальная диагностика иерсиниозов

Учитывая полиморфизм клинических проявлений иерсиниозов возникает необходимость дифференциальной диагностики со многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Диагностике помогают тщательно собранный анамнез, в том числе эпидемиологический, результаты осмотра, позволяющие выявить соответствующую клиническую симптоматику, необходимо учитывать вариант и стадию заболевания.

Гастроинтестинальную форму кишечного иерсиниоза чаще всего приходится дифференцировать от ПТИ, сальмонеллеза, шигеллеза, эшерихиоза (таблица 4). Указанные болезни протекают сходно клинически. Однако наряду с интоксикацией и симптомами поражения желудочно-кишечного тракта у больных с гастроинтестинальной формой иерсиниоза в части случаев выявляются симптомы, не характерные для больных с пищевыми токсикоинфекциями, сальмонеллезом, шигеллезом. К ним относятся:

• катаральный синдром (боль и першение в горле, кашель, насморк),

• в первые дни болезни язык обложен, однако очищается к 5—6-му дню, а кончик его становится "малиновым"

• редко артралгии и только в разгаре заболевания, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона",

• у некоторых больных на 2-6-й дни болезни появляется точечная, пятнисто-папулезная или уртикарная сыпь (эфемерная или сохраняется 1-3 дня), на 2-3-й неделе на месте сыпи появляется отрубевидное и/или пластинчатое шелушение,

• увеличение печени, брадикардия, дизурические явления,

• лейкопения.

Таблица 4

Дифференциально-диагностические признаки гастроинтестинального иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций и шигеллеза

Признаки	Иерсиниоз	ПТИ	Острый шигеллез
Начало болезни	Острое	Острое и бурное	Острое
Интоксикация	Выражена с 1-го дня, сохраняется длительно	Выражена с первых часов, кратковременна	Отчетливая и сохраняется 3—4 дня
Лихорадка	Высокая, сохраняется до 1 —2 нед	Высокая, не более 1—2 дня	Высокая, не более 3—4 дней
Экзантема	Мелкоточечная, пятнисто-папулезная, петехиальная	Отсутствует	Отсутствует
Симптомы "перчаток", "носков", "капюшона"	Характерны	Отсутствуют	Отсутствуют
Увеличение лимфатических узлов	Характерно	Отсутствует	Отсутствует
Язык	Обложен, иногда «малиновый»	Обложен, сухой	Обложен, влажный
Боль в животе	Постоянная или периодическая, часто в правой подвздошной области	Различной интенсивности, в эпигастрии или без четкой локализации	Схваткообразная, в левой полвздошной области ложные позывы, тенезмы
Рвота	Бывает часто	Характерна	Малохарактерна
Стул	Жидкий, обычно без примесей	Частый обильный, водянистый	Скудный со слизью и прожилками крови, иногда ректальный плевок
Увеличение печени	Характерно	Не характерно	Не характерно
Катаральные явления	Часто	Нет	Нет
Дизурические явления	Характерны	Не характерны	Не характерны

Известные трудности возникают при дифференциальной диагностике между иерсиниозом и ротавирусной инфекцией. Для ротавирусного гастроэнтерита характерны зимне-весенняя сезонность и высокая контагиозность. Развитие иерсиниоза зачастую связано с употреблением свежих овощей (особенно капусты) и салатов из них, а также некипяченого молока. Обе болезни начинаются остро, проявляются тошнотой, рвотой, повышенной температурой тела, болью в животе и жидким стулом. Для обеих болезней характерны гиперемия конъюнктивы, инъецирование склер, диффузная гиперемия мягкого и твердого неба, дужек и миндалин. У части больных выявляется зернистость в области основания язычка и на самом язычке, которая сохраняется 3—4 дня. Однако динамика развития клинических симптомов при указанных болезнях различная. При иерсиниозе с первых часов болезни доминирует интоксикация — высокая температура тела (более выраженная и более продолжительная - до 7—8 дней и дольше), озноб, головная и мышечная боль, потливость. Характерны боль в животе (чаще в правой подвздошной области), рвота и диарея. При ротавирусном гастроэнтерите интоксикация незначительная, лихорадка не высокая, чаще в течение 1-3 дня, характерны рвота и диарея, урчание и боль в животе. Последняя выражена умеренно, часто носит волнообразный характер, усиливается перед дефекацией. Характер стула у больных также различный. При ротавирусном гастроэнтерите стул обильный, водянистый, желтого цвета, без патологических примесей, пенистый, с резким запахом. У 60 % больных частота стула не превышает 4—5 раз в сутки. У больных с гастроинтестинальной формой иерсиниоза он более частый, жидкий, может быть с примесью слизи, реже — с примесью крови (гастроэнтероколитический вариант). Частота стула достигает 10—20 раз в сутки. Язык обложен у больных иерсиниозом и ротавирусным гастроэнтеритом, обычно налет белого цвета, но у больных иерсиниозом он к 5—6-му дню становится "малиновым". При ротавирусном гастроэнтерите в противоположность иерсиниозу не увеличивается печень, не наблюдаются экзантема, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", артралгии. Продолжительность ротавирусного гастроэнтерита не превышает 7— 9 дней.

Важной представляется дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза и острого аппендицита. Надо иметь в виду, что могут иметь место два варианта возникающей ситуации: первая из них — дифференциальная диагностика между абдоминальной формой кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза и острым аппендицитом. Вторая — развитие специфического псевдотуберкулезного аппендицита, безусловно, требующего консультации хирурга и оперативного лечения.

Для иерсиниоза характерны сезонность и групповая заболеваемость, тогда как спорадические случаи острого аппендицита регистрируются в течение года.

Начальные проявления абдоминальной формы иерсиниоза: сочетание лихорадки, интоксикации с умеренной болью в животе, тошнотой, учащенным жидким стулом, иногда и с катаральными явлениями. Однако через 1—3 дня рвота и понос прекращаются, но появляется (или усиливается) интенсивная боль в правой подвздошной области или вокруг пупка. Возможен дебют заболевания сразу с появления сильной боли в животе, вначале без определенной локализации, которая через несколько часов — 1—2 дня локализуется в правой подвздошной области. Мезентериальный лимфаденит проявляется умеренной болью в правой подвздошной области, которая сохраняется довольно длительно — от 9 дней до 2 мес. Чаще всего боль возникает не в первый, а на 2—4-й день болезни и во многих случаях на фоне лихорадки и диареи. Одновременно появляются тошнота, рвота, жидкий стул до 3-5 раз в сутки без патологических примесей, а также клинические проявления интоксикационного синдрома: слабость, головная боль, мышечная и суставная боль. В дальнейшем у большинства наблюдается медленное (в течение 3-4 дней) развитие перитонеальных симптомов и образование "инфильтрата" в илеоцекальной области, представляющего собой группу увеличенных мезентериальных узлов. При тяжелом течении болезни характерны напряжение мышц в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровсинга и др. У некоторых больных, если брыжеечные лимфатические узлы увеличены значительно, их удается пальпировать в околопупочной и правой подвздошной области, определяются признаки мезаденита: положительные симптомы Штернберга, Падалки, МакФэддена.

При остром аппендиците начало острое с выраженных болей в правой подвздошной области, затем присоединяются постепенно нарастающие интоксикация и лихорадка (чаще субфебрильная). Боль может локализоваться в эпигастрии и через 3-8 ч перемещаться в правую подвздошную область (симптом Кохера). При остром аппендиците положительные симптомы: Образцова, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Щеткина—Блюмберга, Воскресенского.

Дифференциальной диагностике между иерсиниозным илеитом и острым аппендицитом способствует УЗИ (сонография). При иерсиниозном илеите выявляются утолщение стенок подвздошной кишки и многочисленные увеличенные лимфатические узлы. Илеит отличается от аппендицита по форме среза при поперечном сканировании (в первом случае форма овальная, во втором — круглая), а также по диаметру (25x12 мм при илеите и 9 мм при аппендиците). Помимо этого, они различаются по анатомической ориентации продольной оси по отношению к слепой кишке. Увеличенные лимфатические узлы не могут служить четким дифференциально-диагностическим критерием иерсиниоза, поскольку в 40 % случаев их находят и при аппендиците.

В отличие от острого аппендицита всем вариантам абдоминальной формы иерсиниозов свойственна внеабдоминальная симптоматика. Она обусловлена токсико-аллергическим синдромом (артралгии и миалгии, экзантема, симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", полиаденопатия, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия мягкого нёба, "малиновый" язык, гепатолиенальный синдром.).

Условием достоверности диагноза абдоминальной формы иерсиниоза является бактериологическая или серологическая идентификация болезни.

Для вирусных гепатитов характерна выраженная цикличность течения с наличием преджелтушного и желтушного периодов. Преджелтушный период может протекать по следующим вариантам: при ОВГА по гриппоподобному, диспепсическому или смешанному; при ОВГВ по астеновегетативному, артралгическому, диспепсическому, с аллергическим компонентом или смешанному. В желтушный период с появлением желтухи при ОВГА интоксикация уменьшается, самочувствие больных улучшается, при ОВГВ интоксикация сохраняется или даже усиливается. В отличие от вирусных гепатитов (таблица 5) желтуха при иерсиниозе возникает в первые же дни болезни, с ее появлением самочувствие больных не улучшается, сохраняются симптомы интоксикации, продолжается лихорадка. Экзантема и артралгия сочетаются с желтухой, а не предшествуют ей. У больных иерсиниозом отсутствует прямая корреляционная связь между выраженностью интоксикации и степенью поражения печени. Одновременно с поражением печени или чуть раньше выявляются и другие проявления иерсиниоза: диарейный синдром, боль в правой подвздошной области, сыпь, положительные симптомы "перчаток", "носков", "капюшона", склерит, артралгия и т.д. Желтуха обычно умеренная, сохраняется 3—10 дней, затем постепенно проходит одновременно с нормализацией температура тела и исчезновением интоксикации. Иерсиниозный гепатит обычно не бывает тяжелым, печеночная недостаточность, как правило, не развивается.

В лабораторных анализах при острых вирусных гепатитах значительное и продолжительное увеличение АлАт (в разведении и без), билирубина (преимущественно за счет прямой фракции), тимоловой пробы, в общем анализе крови лейкопения, лимфомоноцитоз, нормальная или умеренно ускоренная СОЭ; при иерсиниозе незначительные по величине и непродолжительные гипербилирубинемия и гиперферментемия, нормальный показатель тимоловой пробы, лейкоцитоз периферической крови с палочкоядерным сдвигом и повышенная СОЭ.

Таблица 5