Смешанная форма.

Основным симптомом этой формы псевдотуберкулеза является сыпь. У отдельных больных сыпь на коже появляется уже с 1-го дня болезни, а все остальные симптомы присоединяются потом. В этих случаях она обычно локализуется на подошвах, кистях, стопах, слегка зудящая, пятнисто-папулезная. Как правило, сроки появления сыпи соответствуют 2—4-му дню болезни, иногда 6—7-му дню. Наиболее характерна скарлатиноподобная сыпь, она может быть также мелко- и крупнопятнистой, уртикарной, эритематозной, в виде узловатой эритемы. Скарлатиноподобная сыпь бывает обильной, локализуется на груди, спине, животе, конечностях, лице, сгущаясь в естественных складках (подмышечных, локтевых, подколенных, паховых). Пятнисто-папулезная и уртикарная сыпь нередко группируется вокруг крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных). Узловатая эритема обычно располагается на голенях, реже на бедрах, верхних конечностях (такого характера сыпь встречается чаще у женщин старше 20 лет). Нередко сыпь с самого начала полиморфная (эритематозная сочетается с пятнисто-папулезной; мелкоточечная с узловатой эритемой и др.). У отдельных больных отмечаются линейно расположенные петехии на коже, еще реже — везикулы. У 8—10 % экзантема сопровождается зудом кожи, а у части пациентов зуд появляется на ладонях, подошвах, спине даже при отсутствии там сыпи. Сыпь может быть эфемерной (исчезать через несколько часов), может сохраняться несколько дней (обычно 3—6) или даже несколько недель (узловатая эритема). В течение заболевания возможны подсыпания.

Так как у некоторых больных сыпь бывает скудной, бледной, не зудящей, эфемерной, узнать о наличии этого очень важного для диагностики псевдотуберкулеза симптома можно лишь при целенаправленном расспросе больного. Независимо от локализации сыпи, со 2-й недели обычно начинается крупно- или мелкопластинчатое шелушение кожи подошв, ладоней, пальцев рук; реже бывает отрубевидное шелушение кожи голеней, предплечий, лица, ушных раковин.

Кроме сыпи, в период разгара смешанной формы псевдотуберкулеза выявляется еще один общий для всех форм симптом — боль в суставах разной степени интенсивности. Чаще одновременно, реже последовательно поражаются различные суставы, прежде всего коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые, лучезапястные, реже — плечевые, тазобедренные, дугоотростчатые, височно-нижнечелюстные (пациент же воспринимает это как зубную боль). Артралгия может быстро (через 4—5 дней) проходить или сохраняться в течение 2—3 нед. Изредка развиваются и артриты (гонит, например), но при смешанной форме в отличие от артритов при вторично-очаговой форме они быстро проходят.

Возможны интенсивные боли различной локализации (головная, в горле, суставах, мышцах, животе).

Диспепсические и катаральные явления, возникающие еще в начальном периоде, могут сохраняться и даже усиливаться в периоде разгара.

При осмотре больных в этом периоде (со 2—4-го дня от начала заболевания) нередко вместо гиперемии лица обнаруживается бледность его (особенно носогубного треугольника), субиктеричность кожи и склер, полиаденопатия. Особенно характерно увеличение поднижнечелюстных, передних и задних шейных, а также подмышечных лимфатических узлов. Они мягки на ощупь, незначительно болезненны при пальпации, подвижны, не спаяны между собой.

В период разгара сохраняется или впервые появляется различной интенсивности и локализации боль в животе. При пальпации живота более чем у половины пациентов определяется болезненность в правой подвздошной и околопупочной областях, иногда в подреберье (чаще правом), над лобком. Почти у всех больных увеличена печень, реже — и селезенка (у 10—20 %). Стул может быть либо нормальным, либо запоры; диарея при смешанной форме бывает нечасто.

Каких-либо характерных для псевдотуберкулеза изменений со стороны сердечно-сосудистой системы в период разгара не выявляется, отмечается тенденция к снижению артериального давления, особенно диастолического; может быть относительная брадикардия.

У отдельных больных возможны дизурические явления: учащенное, с резями мочеиспускание, никтурия.

В периоде разгара усугубляются признаки поражения центральной нервной системы — усиливаются головная боль и головокружение, нарушен сон, пациенты обычно вялы, адинамичны, негативны; в редких случаях выявляется менингеальный синдром.

Температура тела достигает максимальной, а иногда впервые повышается в период разгара. В дальнейшем лихорадка может быть как постоянной, так и волнообразной или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2—4 дней до нескольких недель. И длительность лихорадки, и продолжительность периода разгара в среднем составляет 5—6 дней, затем самочувствие больных улучшается, постепенно нормализуется температура тела, восстанавливается аппетит, проходят боль в животе и артралгия, исчезает сыпь. Нередко в периоде реконвалесценции отмечается субфебрилитет. Иногда уже в разгаре заболевания, а иногда в периоде реконвалесценции, на 2—3-й неделе, появляются различные вегетативные расстройства: потливость, сердцебиение, лабильность частоты пульса и артериального давления, чувство похолодания конечностей, парестезии.

Септический вариант смешанной формы редок — 2—3 %, характеризуется длительной лихорадкой гектического типа, повторными потрясающими ознобами, профузными потами, резко выраженной и продолжительной интоксикацией, рецидивирующим течением, тяжелым поражением различных органов и систем (миокардит, эндокардит, гепатит с интенсивной желтухой и печеночной недостаточностью, пневмония, полиартрит, пиелонефрит, менингоэнцефалит), обильной полиморфной, в том числе геморрагической сыпью, повторными подсыпаниями, тяжелыми осложнениями вплоть до диффузного илеита с перфорацией кишки и развития инфекционно-токсического шока. Септический вариант псевдотуберкулеза по тяжести и ацикличности течения, вовлечению в патологический процесс все новых органов и систем напоминает сепсис другой этиологии. Он возникает обычно у лиц с различными сопутствующими заболеваниями, приводящими к иммунодефициту (алкоголизм, цирроз печени, сахарный диабет, прием иммунодепрессантов),

Скарлатиноподобный вариант является одним из наиболее распространенных (в 20—47 % случаев псевдотуберкулеза). Для него характерно сочетание интоксикации, лихорадки и обильной мелкоточечной экзантемы.

Чаще всего экзантема появляется на 1— 4-й день болезни, более редко — на 5—6-й день. Сыпь, как правило, локализуется на груди, животе, боковых поверхностях туловища, руках, реже — на ногах. Экзантема чаще всего бывает мелкоточечной (скарлатиноподобной) на гиперемированном или нормальном фоне кожи, реже она может быть эритематозной или пятнистой (кореподобной или краснухоподобной).

В ряде случаев на боковых поверхностях туловища, внутренних поверхностях плеч и по передней подмышечной линии появляются геморрагии. При этом симптом жгута становится положительным. Часто наблюдаются симптомы "перчаток", "носков", "капюшона".

Как и при скарлатине, характерны бледный носогубной треугольник, "малиновый" язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек, стойкий белый дермографизм. Боль в суставах, животе, диспепсические явления не столь типичны для скарлатиноподобного варианта псевдотуберкулеза, как для других. Заболевание протекает доброкачественно, без рецидивов.

Катаральная форма, которую выделяют некоторые авторы как самостоятельную, протекает обычно без сыпи, без боли в животе и нарушения стула, что затрудняет ее клиническую диагностику, тем более что сходство этой формы псевдотуберкулеза с ОРВИ очень велико. Поражаются преимущественно слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Это проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом. Интоксикация незначительная, температура тела субфебрильная. При осмотре выявляются гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение лимфатических узлов шейной группы. Выздоровление при этой форме наступает, как правило, быстрее, чем при других — через 2—6 дней. Правильный диагноз устанавливается преимущественно на вспышках псевдотуберкулеза, при целенаправленном бактериологическом и серологическом исследовании больных.

Катаральная форма возникает, очевидно, в тех нечастых случаях, когда после заражения внедрение Y.pseudotuberculosis в организм человека начинается сразу в ротовой полости.

Увеличение печени в той или иной степени свойственно всем формам псевдотуберкулеза, но при том варианте, который иногда носит название псевдотуберкулезного гепатита, именно поражение печени выступает на первый план, проявляясь болью в правом подреберье, желтухой, повышенной билирубинемией (в основном за счет связанной фракции), умеренной гиперферментемией. В отличие от вирусных гепатитов желтуха возникает в первые же дни болезни, с ее появлением самочувствие больных не улучшается, сохраняются симптомы интоксикации, аналогичные таковым при смешанной форме псевдотуберкулеза, продолжается лихорадка. Этот вариант встречается в 3—7 % псевдотуберкулеза. Одновременно с поражением печени или чуть раньше выявляются и другие проявления псевдотуберкулеза: боль в правой подвздошной области, артралгия, скарлатиноподобная сыпь, диарея, пастозность и гиперемия лица и кистей и т.д. Желтуха обычно умеренная, сохраняется 3—10 дней, затем постепенно проходит одновременно с нормализацией температура тела и исчезновением интоксикации. Псевдотуберкулезный гепатит обычно не бывает тяжелым, печеночная недостаточность, как правило, не развивается.

Миокардит у больных псевдотуберкулезом не имеет существенных отличий от миокардитов иной этиологии и проявляется слабостью, болью в области сердца, сердцебиением и перебоями, одышкой, брадикардией, лабильностью пульса, приглушением тонов сердца и систолическим шумом на верхушке, артериальной гипотензией. На ЭКГ нарушения ритма и проводимости в виде синусовой брадикардии, синусовой аритмии, замедления внутрипредсердной проводимости, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, смещение сегмента ST. Однако выявляемые изменения на ЭКГ далеко не всегда свидетельствуют о миокардите.

Менингит при псевдотуберкулезе встречается редко — менее чем в 1 % случаев. Он почти никогда не бывает единственным клиническим проявлением болезни, чаще сочетается с другими симптомами псевдотуберкулеза. Характерны в тяжелых случаях высокая температура тела, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, сонливость или раздражительность, отчетливая выраженность менингеальных симптомов. Цитоз СМЖ обычно не превышает 400 клеток в 1 мкл и носит лимфоцитарный характер. Менингит при псевдотуберкулезе носит серозный характер. В части случаев наблюдается картина менингизма (изменений спинномозговой жидкости нет).

Для псевдотуберкулеза типичны нарушения функции вегетативной нервной системы, что проявляется раздражительностью, нарушением сна, бледностью или гиперемией кожи, сухостью ее или сильной потливостью, парестезиями и т.д. Характерна диссоциация артериального давления на правой и левой руке.