26.Переливание кровезаменителей – показания, техника, осложнения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Переливание крови - серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует:

Возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов;

Повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях.

Абсолютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелые интоксикации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

К противопоказаниям к переливанию крови относятся:

1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе;

2) септический эндокардит;

3) гипертоническая болезнь 3 стадии;

4) нарушение мозгового кровообращения;

5) тромбоэмболическая болезнь;

6) отек легких;

7) острый гломерулонефрит;

8) тяжелая печеночная недостаточность;

9) общий амилоидоз;

11) бронхиальная астма.

При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят:

больных, которым проводились в прошлом (более 3 нед. назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями;

женщин, имеющих в анамнезе неблагополучные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой;

больных с распадающимися злокачественными новообразованиями, болезнями крови, длительными нагноительными процессами.

У больных, имевших реакции на переливания крови в анамнезе и неблагополучный акушерский анамнез, следует заподозрить сенсибилизацию к резус-фактору. В этих случаях переливание крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабораторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к переливанию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно подбирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показаниям, для предупреждения осложнений вводят предварительно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из компонентов крови используют те, которые обладают наименьшим антигенным воздействием, например размороженные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с кровезаменителями направленного действия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь.

Высокомолекулярные кровезаменители оказывают сложное действие на кровь больного: с одной стороны, повышают агглютинабельность эритроцитов реципиента, а с другой — изменяют свертывающую способность (гипокоагуляция). Больным, которым намечают инфузии растворов декстрана или поливинилпирролидона, необходимо определить группу крови и резус-принадлежность до начала трансфузии. Это связано с тем, что данные кровезаменители могут изменить агглютинабельность эритроцитов и реакция определения групп крови может быть прочитана неверно. Среди всех посттрансфузионных осложнений реакции и осложнения, возникающие после применения кровезаменителей, составляют 14,6 %. По данным различных авторов, при трансфузии декстранов частота анафилактических реакций и осложнений колеблется от 0,5 до 10 % и более. Осложнения после вливания кровезамещаюших жидкостей: 1. Осложнения технического характера: • воздушная эмболия; • эмбслия инородными включениями, взвешенными в растворах.

2. Осложнения гиперволемического характера. 3. Осложнения, вызванные вливанием инфицированных кровезамещающих жидкостей. 4. Пирогенные реакции. 5. Анафилактические реакции. 6. Осложнения, зависящие от первичной токсичности раствора. 7. Осложнения, обусловленные токсичностью, приобретенной растворами в процессе их хранения. 8. Осложнения, связанные с влиянием кровезамещающих растворов на кровь реципиента: • ложная агглютинация; • кровоточивость. Пирогенные, токсические и анафилактические реакции, по мнению Шабалина В.Н. и соавт. (1982), необходимо выделить в специфические реакции, которые зависят от особенностей состава, структуры кровезаменителей и степени их очистки. Пирогенные реакции обусловлены недостаточной очисткой препаратов от бактериальных и клеточно-тканевых пирогенов, а также образованием биологически активных продуктов в результате контакта бактериальной флоры с белками плазмы. По клиническому течению и последствиям это наиболее легкие и непродолжительные реакции, которые ограничиваются, как правило, учащением пульса на 15—20 ударов в минуту, появлением озноба, повышением температуры тела на 1,5—2 °С. Токсические реакции подразделяют на ранние и поздние (в зависимости от времени их проявления). Ранние токсические реакции могут быть вызваны вредным воздействием химических веществ, находящихся в растворах, вследствие плохой их очистки при производстве или в результате образования сразу же после введения растворов в кровяное русло. Клинически характеризуются тошнотой, рвотой, судорожным синдромом, нарушением сердечной деятельности. При появлении каких-либо признаков токсичности вливание необходимо немедленно прекратить. Интенсивная терапия должна быть направлена на поддержание функции жизненно важных органов, профилактику печеночно-почечной недостаточности и нарушений системы PACK. Необходимо напомнить, что сходные с токсическими реакциями осложнения могут наблюдаться при быстром введении гидролизатов и аминокислотных растворов. Но, как правило, все признаки токсичности полностью устраняются при медленном капельном вливании этих растворов.

27.Гемотрансифузионный шок. Причины, клиника, неотложная помощь.

Гемотрансфузионный шок проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.

МАНИПУЛЯЦИИ:

Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему.

Катетеризация центральной вены.

Ингаляция yвлажненного kислорода.

Контроль диуреза

Признаки гемотрансфузионного шока:

1) возбуждение больных;

2) боли в груди;

3) боли в пояснице.

Затем развиваются:

4) бледность кожных покровов;

5) тахикардия;

6) холодный пот;

7) стойкое падение АД.

В более поздние сроки развиваются:

8) гемоглобинемия;

9) гемолитическая желтуха;

10) ОПН;

11) острая печеночная недостаточность.

Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются:

1) стойкое падение АД,

2) повышенная кровоточивость из операционной раны,

3) появление мочи цвета "мясных помоев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).

Гемотрансфузионный шок возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Проявляется во время или в ближайший час после гемотрансфузии в виде падения артериального давления, появления мочи темно-бурого цвета и олигоанурии, озноба, болей в области поясницы, одышки, желтухи.

Причина - в большинстве случаев невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС - синдрому, нарушению микроциркуляции, ЦНС, шоку.

При появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию - полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.