Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ – определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, развиваются ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет.

Этиология и патогенез. ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка.

Среди этиологических факторов следует иметь в виду вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточную массу тела, курение и злоупотребление алкоголем.

Классификация. При эндоскопически позитивной ГЭРБ выделяют 4-5 степеней тяжести: степени А, В, С, D.

1 (А) - катаральный эзофагит или единичные эрозии (менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода).

2 (В)- эрозии сливные, занимают до 50 % слизистой оболочки;

3 (С) – циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода;

4 (D) - пептические язвы, стриктуры пищевода, а также развитие тонкокишечной метаплазии пищевода (пищевод Баррета).

Клиническая картина.

1. Изжога.

2. Отрыжка и срыгивание (регургитация) кислого и горького вкуса.

3. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией (боль при прохождении пищи по пищеводу).

4. Боли в эпигастральной области.

5. Избыточная саливация во время сна, жжение в горле.

Важнейшее значение имеют внепищеводные симптомы ГЭРБ, которые могут затруднять диагностику заболевания и его лечение.

1. Легочные симптомы. Сочетание бронхиальной астмы и ГЭРБ.

2. Отоларингологические осложнения - ларингит с характерной охриплостью.

3. Кардиальные проявления ГЭРБ – у 30% больных ГЭРБ наблюдаются боли за грудиной, вызывающие ассоциации с ИБС.

Следующее кардиальное проявление ГЭРБ - аритмии (желудочковые экстрасистолы, мерцательная аритмия).

4. Гематологические проявления ГЭРБ – возможность развития гипохромной железодефицитной анемии.

5. Стоматологические проявления - неприятный запах изо рта, кариес.

Диагностика. "Золотым стандартом" диагностики ГЭРБ остается эндоскопический метод исследования. Биопсия с гистологическим исследованием препарата.

Ценным методом диагностики ГЭРБ является суточное мониторирование рН в пищеводе.

Рентгенологическое исследование помогает выявить сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и также позволяет обнаружить гастроэзофагеальный рефлюкс.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса.

Пациенты должны прекратить курение и употребление спиртных и газированных напитков, отказаться от приема острой, очень горячей или очень холодной пищи, употребления кислых фруктовых соков, продуктов, должны избегать переедания.

Гастриты

Гастрит (gastritis) представляет собой воспалительный процесс, при котором поражается преимущественно слизистая оболочка желудка. В зависимости от особенностей возникновения и течения принято выделять острый и хронический гастрит.

Острый гастрит (gastritis acuta) может быть простым (катаральным), коррозивным и флегмонозным.

Этиология и патогенез. Многочисленные этиологические факторы острого гастрита разделяют на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным причинам относятся употребление очень горячей, грубой пищи с большим содержанием специй (горчицы, перца).

С эндогенными причинами связано развитие острого гастрита у больных инфекционными заболеваниями.

Клиническая картина. Симптоматика острого катарального гастрита во многом зависит от особенностей этиологического фактора и длительности его воздействия. Первые симптомы заболевания (тошнота, рвота пищей с примесью слизи и желчи, боли в эпигастральной области, субфебрильная температура, слабость) появляются обычно через 6-8 ч после воздействия на слизистую оболочку желудка патогенного фактора. Более выраженная клиническая картина наблюдается при заболеваниях, вызванных инфекционными возбудителями. В таких случаях отмечается высокая лихорадка (до 39°С и выше) с ознобами, присоединяются явления интоксикации, вследствие неоднократной рвоты могут нарастать признаки обезвоживания организма.

Лечение. При остром катаральном гастрите показано удаление патогенного раздражителя из желудка. Назначают голод в течение 1-2 дней с последующим постепенным расширением диеты, прием обволакивающих и вяжущих препаратов (например, висмута нитратаосновного). При возникновении явлений обезвоживания организма внутривенно капельно вводят большое количество 5% раствора глюкозы и 0,85% раствора хлорида натрия.

При остром гастрите инфекционной этиологии (пищевых токсикоинфек-циях) применяют антибактериальные препараты.

Профилактика острого гастрита предполагает, прежде всего, организацию правильного режима питания, борьбу с употреблением алкоголя, тщательный санитарно-гигиенический контроль за технологическими процессами приготовления пищи, сроками ее хранения и реализации.

Хронический гастрит - это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка (гастрин, гистамин, гастромукопротеин и др.).

Этиология и патогенез.

Экзогенные факторы: алкоголь, курение, профессиональные вредности.

Эндогенные факторы: возраст, наследственная предрасположенность, ряд заболеваний, сопровождающихся метаболическими нарушениями, а также расстройствами нейро-гуморальной регуляции деятельности желудка.

Наиболее частой формой ХГ является ХГ В (бактериальный), связанный (ассоциированный) с инфекцией – 70% всех ХГ - Helicobacter pylori (НР).

Способы заражения – фекально-оральный, оро-оральный (НР может находиться в зубных промежутках), контактный. Высока инфицированность внутри семьи.

Следующий вариант ХГ – аутоиммунный (А), 15-18%. Это атрофический гастрит тела желудка и дна (фундальный гастрит).

Третий этиологический фактор ХГ связан с травматизацией СОЖ желчью (желчные кислоты), он занимает около 5%. Этот гастрит называют ХГ С (химический).

Четвертый вариант ХГ составляет около 10%, это гастриты, обусловленные воздействием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Классификация. В 1990 г. была принята Сиднейская классификация гастритов. В ней выделяются типы гастритов – острый, хронический, особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический, реактивный). По топографии различают гастрит антрума, тела, пангастрит. По морфологии выделяют следующие признаки – воспаление, активность, атрофию, кишечную метаплазию (предраковое сосотояние), наличие НР. По этиологии – микробная (НР), немикробная (аутоимунная, алкогольная, химические агенты, НПВП), неизвестные факторы.

По функциональному признаку выделяют гастриты с нормальной, повышенной и сниженной умеренно и резко (ахлоргидрия) секрецией. По течению различают фазу обострения и ремиссии.

Клиническая картина. Определяется характером секреции. Соответственно этому выделяют признаки гипоацидного и гиперацидного синдромов с характерными особенностями болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии.

Диагностика. Проводится исследование желудочной секреции. Основной диагностический метод – ЭГДС, с множественной биопсией (4-6 биоптатов по малой и большой кривизне, из антрального отдела, тела, угла желудка). Гистологическое исследование выявляет признаки активности (выделены 3 степени).

Рентгеноскопия желудка применяется для дифференциального диагноза.

Выявление НР. Для этой цели используют посев с биоптата, мазок-отпечаток с окраской, экспресс методы, основанные на выявлении уреазной активности в биоптате. Определение антигенов НР в кале методом ПЦР - наиболее точный и удобный метод, но не нашедший еще широкого применения в практической медицине.

Лечение. Диета – в период обострения назначают стол 1, затем 2. При болях – прокинетики и спазмолитики, обволакивающие, вяжущие, подорожник. Заместительная терапия – соляная кислота, желудочный сок, ферменты, витамины, метилурацил, анаболические гормоны, солкосерил.

Больные ХГ должны находиться на диспансерном наблюдении.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Определение. Язвенная болезнь (ЯБ) – под этим заболеванием понимают хроническое, рецидивирующее заболевание, при котором в период обострения образуется пептическая язва в желудке или 12-перстной кишке.

Классификация язвенной болезни основана на следующих признаках: локализация, этиология, клиническая стадия.

По локализации

Язвы желудка:

- кардиального и субкардиального отделов; - антрального отдела

- тела; - пилорического канала

Язвы двенадцатиперстной кишки:

- луковицы; - залуковичного отдела (внелуковичные язвы)

Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По этиологии: - Ассоциированная с Helicobacter pylori

- Не ассоциированная с Helicobacter pylori

По типу язв: Одиночные, множественные

По размеру (диаметру) язв:

Малые, диаметр до 0,5 см

Средние, диаметр 0,5-1 см

Большие, диаметр 1,1-2,9 см

Гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв 12-перстной кишки

По клиническому течению:

Типичные

Атипичные:

• с атипичным болевым синдромом

• безболевые (но с другими клиническими проявлениями) бессимптомные

По уровню желудочной секреции:

С повышенной секрецией,

с нормальной секрецией,

с пониженной секрецией

По характеру течения:

Впервые выявленная язвенная болезнь

Рецидивирующее течение:

• с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

• с ежегодными обострениями с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания:

Обострение

Ремиссия:

• клиническая

• анатомическая:

-эпителизация

-рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца) функциональная

По наличию осложнений: кровотечение, перфорация, перивисцерит, стеноз привратника, малигнизация, пенетрация.

Основные этиопатогенетические факторы ЯБ:

• Helicobacter рylori;

• рецидивирующее нервно-эмоциональное напряжение;

• нарушение питания;

• наследственная предрасположенность.

Клиническая картина. Основным симптомом обострения язвенной болезни являются боли, которые локализуются в эпигастральной области слева (при язвах тела желудка) или справа (при язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки) от срединной линии. При язвах субкардиального отдела желудка боли могут локализоваться в области мечевидного отростка грудины, а при внелуковичных язвах (язвах постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки) — в области правого подреберья. Боли нередко иррадиируют в левую половину грудной клетки, грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли при обострении язвенной болезни обычно четко связаны с приемом пищи. При язвах субкардиального отдела желудка они нередко возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка — через 30 мин — 1 ч после еды. При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются поздние боли, возникающие через 2—3 ч после еды, голодные и ночные боли. Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются обычно после приема антацидов, антисекреторных препаратов, применения грелки. При обострениях язвенной болезни, которые часто носят сезонный характер (весной и осенью), нередко отмечаются и диспепсические явления. У многих больных на высоте болей возникает рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. Часто встречаются также жалобы на изжогу, тошноту, отрыжку, запоры. При обострении язвенной болезни нередко наблюдается потеря массы тела, так как больные, несмотря на сохраненный или даже повышенный аппетит, сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей (ситофобия).

У некоторых пациентов (особенно с симптоматическими язвами) болевой синдром может отсутствовать («немая» язва), и тогда заболевание проявляется внезапно своими осложнениями (кровотечением или прободением язвы).

У больных с обострением язвенной болезни при пальпации живота могут отмечаться локальная болезненность и умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки.

Определенное диагностическое значение имеет анализ кала на скрытую кровь.

Большую роль в распознавании язвенной болезни играет исследование кислотообразующей функции желудка.

Ведущее место в диагностике язвенной болезни принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования, часто дополняющим друг друга. При рентгенологическом исследовании выявляется прямой признак язвы – ниша.

При эндоскопическом исследовании подтверждают наличие язвы, уточняют ее локализацию, форму, глубину и размеры, оценивают состояние дна и краев язвы, определяется наличие инфекции Helico-bacter pylori.

При выявлении изъязвления в желудке следует обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами и инфильтративно-язвенной (первично-язвенной) формой рака желудка. Окончательное заключение о характере поражения выносится после повторного гистологического исследования биоптатов язвы.

Течение и осложнения. Для неосложненных случаев язвенной болезни свойственна, как правило, строгая периодичность течения.

Язвенное кровотечение возникает у 15-20% больных.

Перфорация (прободение) отмечается у 5-15% больных. Клинически перфорация язвы проявляется сильнейшими («кинжальными») болями в эпигастральной области, развитием коллаптоидного состояния. При пальпации живота выявляют резкую болезненность в эпигастральной области и выраженное («доскообразное») напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). В дальнейшем прогрессирует картина разлитого перитонита.

Проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани (поджелудочную железу, малый сальник и т. д.) носит название пенетрации.

Когда происходит развитие спаечного процесса между желудком и двенадцатиперстной кишкой и соседними органами, принято говорить о перивисцерите.

Рубцевание язв пилорического канала и начального отдела двенадцатиперстной кишки, а также операция ушивания прободной язвы этой области могут привести к развитию рубцово-язвенного стеноза привратника. Первыми симптомами стеноза привратника являются ощущение тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды. При прогрессировании стеноза привратника к перечисленным жалобам присоединяются отрыжка «тухлым яйцом», рвота пищей, съеденной накануне.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка – осложнение заболевания.

Лечение. Больные с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению, которое осуществляется по определенному принципу. При обострении заболевания целесообразна госпитализация больных в терапевтическое или гастроэнтерологическое отделение. При обнаружении HP проводится обязательная эрадикационная антигеликобактерная терапия.

Больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Весной и осенью проводятся курсы профилактического противорецидивного лечения продолжительностью 1,5-2 мес.

Профилактика язвенной болезни включает в себя организацию правильного режима питания, труда и отдыха, борьбу с курением и злоупотреблением алкоголем, выявление и лечение лиц, имеющих повышенный риск развития язвенной болезни (с наследственной предрасположенностью, функциональной желудочной гиперсекрецией, гастродуоденитом с высокой кислотной продукцией).