30. Рациональная и суггестивная психотерапия, цели, задачи, сущность методов, показания к применению.

Классификация психотерапии.

По отношению субъекта психотерапии к воздействию:

- аутопсихотерапия;

- гетеропсихотерапия .

По типу психокоррекционного воздействия:

- директивная;

- недирективная.

По количеству пациентов:

- индивидуальная;

- групповая.

По технике применения:

- суггестивная;

- рациональная;

- реконструктивно-личностная;

- аналитическая;

- бихевиоральная;

- когнитивная;

- экзистенциальная.

Механизмы реализации психотерапии.

Цель психотерапии - устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.

Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой.

Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем.

Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:

- нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия; - определением личностных особенностей пациента;

- относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;

- личностной аутоидентификацией психотерапевта;

- концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.

Воздействие на психическом уровне.

Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.

Воздействие на психофизиологическом уровне.

Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И. П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне.

Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

Структура психотерапии.

Под структурой понимается набор формальных характеристик, описывающих психотерапию:

1. Используемый подход (модальность): психодинамический, поведенческий, когнитивный, экзистенциально-гуманистический, системный. Внутри каждого из них есть множество разновидностей. Выделяют также подходы, ориентированные на целостный психотерапевтический процесс (интегральный, холистический, эклектический).

2. Ситуация: амбулаторный прием, дневной стационар, стационар и т. д.

3. Формат: индивидуальная, в паре, семейная, групповая.

4. Длительность сессии: обычно 45-60 мин. В зависимости от возраста ребенка и используемого вида психотерапии длительность сессий может колебаться и быть меньше. С учетом включенности родителей сессии не должны быть короче 30 мин.

5. Частота сессий: зависит от используемого подхода, ситуации, состояния, остроты симптоматики/проблем, возможностей терапевта и колеблется от 4-5 в неделю до одной в месяц.

6. Продолжительность: зависит от используемого подхода, целей, ситуации, индивидуальной динамики, в частной практике - также от финансовых возможностей семьи. Диапазон колебаний - от краткосрочной (несколько сессий) терапии до открытого срока окончания.

В детско-подростковой психотерапии эти моменты должны быть ясны семье и - в меру психологической и интеллектуальной зрелости - ребенку. По мере необходимости они могут изменяться уже в ходе психотерапии, но их неясность ставит семью и ребенка в положение неопределенности, снижающей чувство безопасности и увеличивающей зависимость от терапевта. Самого терапевта такая неопределенность лишает необходимых для контроля своей работы опорных пунктов и переводит в авторитарную позицию.

В настоящее время существует много методик психотерапии. Главные из них: рациональная (разъяснительная) и суггестивная (суггестия — внушение) психотерапия. Под рациональной психотерапией понимают логически обоснованную или разъяснительную психотерапию, которая осуществляется при деятельном состоянии коры головного мозга, без гипнотического ее торможения. Методика рациональной психотерапии обычно такова. Врач принимает больного в своем кабинете, проводя курс лечения без усыпления больного, — в бодром состоянии. Врач на основе лабораторно инструментальных методов обследования пациента разъясняет боль­ному его симптомы, страхи, тревоги, апеллируя к его рассудку, интеллекту, вызывая критическое отношение к его болезненным ощу­щениям и болезненному состоянию, заставляя активно участвовать в лечебном процессе. Постепенно под влиянием убеждающих  врача у пациента возникает уверенность в преодолении болезни, исчезает страх, который был у него перед придуманным им заболеванием. Так, нередко больной воспринимает обычный гастрит же­лудка как опасное заболевание (рак). Он начинает читать медицинскую литературу, неправильно истолковывая написанное, и под влиянием болезненного самовнушения доводит себя до отчая­ния и страха, что еще больше усиливает болезненные ощущения, Когда же в процессе рациональной психотерапии врач убеди­тельно докажет больному ошибочность его суждений о своей болез­ни, больной успокаивается и многие симптомы сами по себе, как ему кажется, исчезают. В действительности же симптомы исчезают под влиянием слов опытного врача-психотерапевта, снимающего эти страхи.

Под суггестивной психотерапией понимают способ психического воздействия врача на больного с помощью словесного внушения либо в бодром состоянии больного, либо в состоянии гипноза. Вну­шение — это явление, которое, играет ведущую роль при всех пси­хотерапевтических воздействиях врача на больного. Метод внуше­ния в состоянии гипноза принято называть гипнотерапией. Прове­сти резкую грань между внушением в обычном, бодром состоянии и внушением в гипнозе весьма трудно, так как и в том и в другом случае имеет место процесс торможения в коре мозга, однако этот процесс протекает в каждом отдельном случае по-разному.

Суггестивная психотрерапия. Суггестивная психотерапия является одной из основных форм лечения непсихотических нарушений психической сферы как психогенного, так и соматического генеза. Основной методикой суггестивной терапии является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения пациентам, находящимся в состоянии гипноза.

Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды.

В настоящее время искусственно дебатируется значение гипносуггестивной терапии как устаревшего метода, который противопоставляется более «современным» методам — групповой, аналитической, бихевиоральной и прочим методам терапии.

Основные показания и противопоказания к применению гипнотерапии.

Показанием к использованию гипнотерапии в комплексе лечения является наличие у больных пограничных нервно-психических расстройств, прежде всего психогенного происхождения. Менее эффективен гипноз при неврозоподобных нарушениях, обусловленных соматогенными причинами.

При этом его следует применять, как правило, на начальном этапе психотерапии. В то же время в ряде случаев с помощью психотерапии удаётся добиться не только коррекции неврозоподобных нарушений, но и регресса соматоневрологической симптоматики.

Противопоказано применение гипноза при наличии продуктивной симптоматики психотического регистра, резко выраженной интоксикации, высокой температуры, синдромов нарушенного сознания экзогенно-органического генеза (оглушение, сопор, сумеречный, делириозный, аментивный синдромы). Противопоказана психотерапия и в тех случаях, когда она индуцирует возникновение истерических или эпилептиформных припадков.

Не показано применение гипнотерапии при гипнофилии, когда отмечается патологическое стремление пациента к лечению гипнозом, и при отрицательном отношении больного к данному методу психотерапии.

Следовательно, перед проведением гипнотерапии необходимо выяснить показания для неё данному больному.

Следует также учитывать личностную установку больного на ту или иную терапевтическую методику.

Сущность метода.

Внушаемость — это своеобразное свойство психики человека, позволяющее ему воспринимать информацию без критической её оценки. Не следует смешивать внушаемость с гипнабельностью. Последняя, по нашему мнению, должна рассматриваться как свойство центральной нервной системы достигать изменённого состояния сознания в ответ на направленное психологическое воздействие.

Необходимость такого разделения обусловлена данными психотерапевтической практики. Степени внушаемости и гипнабельности не всегда совпадают. Лишь в отдельных случаях хорошая реакция на внушение сочетается с достаточно глубоким торможением центральной нервной системы.

Чаще приходится наблюдать сочетание хорошей реализации внушений с неглубоким состоянием торможения. В этих случаях больные отмечают у себя достаточные изменения во время гипнотического сеанса. У них отмечается довольно хорошая реакция на внешние сигналы.

Выйдя из гипнотического состояния, они рассказывают, что улавливали окружающие звуки: шаги, шорохи, звонки, стук и т. д. Реже наблюдаются реакции иного типа — больные входят в глубокое гипнотическое состояние по типу гипнотического сна. Они не воспринимают внешние раздражители, почти не реализуют внушения врача.

Эффективность гипнопсихотерапии в большей степени зависит от степени внушаемости, чем от глубины гипнотического состояния, поэтому перед началом психотерапии при выборе наиболее оптимального в данном случае психотерапевтического воздействия необходимо изучить внушаемость больного.

Принимая во внимание значение внушаемости для достижения эффекта психотерапии, А. Т. Филатовым была предложена следующая классификация компонентов внушаемости:

По источнику внушения:

• Аутовнушаемость

• Гетеровнушаемость

По воспринимающему внушения анализатору

Интерорецепция

• Сердечно-сосудистый

• Дыхательный

• Желудочно-кишечный

• Мочевыделительный

Экстерорецепция

• Тактильный

• Обонятельный

• Вкусовой

• Зрительный

• Слуховой

По содержанию внушения

• Активирующая: направленная на проявление физиологической реакции

• Парализующая, направленная на торможение физиологической реакции

Внушение является одним из способов психотехнического воздействия на больного и представляет собой сложную систему «психотерапевт — пациент». Устанавливающиеся между ними сложные многоуровневые иерархические взаимосвязи становятся единым целым и влияют на эффективность внушения.

В этой системе можно выделить несколько взаимосвязанных структурных элементов: суггестивное воздействие врача, апперцепция этого воздействия больным, его ответная реакция в виде акцепции, блокирования или инверсии.

Основным средством современного суггестивного воздействия является вербальная формула. Наряду с этим имеются возможности невербальных средств внушения (поза, мимика, жесты, тактильные и иные воздействия). В. М. Бехтерев считал внушение воздействием «путём слова и жестов», а Л. Джексон видел в нём воздействие «словом и действием». Невербальные средства могут существенно потенцировать словесные внушения или ослаблять их.

Процесс акцепции суггестии больным опосредуется через специфические психологические механизмы. Восприятие формул внушения включает в себя непосредственное восприятие, запоминание и отставленную реализацию, которые функционируют автономно от волевой сферы пациента, и идентифицируются им как аутогенные психические феномены.

На основании современных данных представляется, что акцепция внушения возможна только при определённых психофизиологических условиях, в состоянии сниженного уровня осознанности, что является облигатным условием эффективности внушения. При использовании различных психотехнических приёмов внушения степень снижения осознанности будет неодинаковой, реализуясь по-разному в базисных состояниях бодрствования, гипноза, медикаментозного или естественного сна, поэтому приёмы и способы реализации внушения имеют принципиальное значение.

В этом смысле введение больного в состояние гипноза — это изменение психофизиологических характеристик центральной нервной системы на фоне избирательной сенсорной депривации, создающей условий для восприятия терапевтической суггестии.

Рациональная психотерапия  — форма психотерапии, при которой высказывания врача носят аргументированный характер и направлены на создание правильной «внутренней картины болезни». Предложена П. Дюбуа как альтернатива обращенной к вере терапии внушением.

Цель- создание правильной «внутренней картины болезни». Под «внутренней картиной болезни» понимается отношение больного к характеру и тяжести своего заболевания. 

Рациональная психотерапия имеет два варианта: разъяснительная и собственно рациональная (в дальнейшем упоминается как «рациональная»). Разница между ними заключается в следующем. При разъяснительной психотерапии врач выступает в роли учителя, информируя больного о характере его заболевания, механизмах действия лекарств и выздоровления. При такой форме трудно избежать косвенного внушения. Довольно часто результаты длительной беседы врача с больным могут быть в несколько секунд аннулированы «авторитетным» высказыванием соседа по палате, случайного собеседника во время поездки в городском транспорте или телевизионной передачей о возможностях биоэнергетики.

При рациональной психотерапии беседа врача носит характер дискуссии, во время которой врач и больной «на равных» исследуют характер суждений больного о своем заболевании и вместе ищут ошибку в его рассуждениях. Поэтому рациональная психотерапия имеет два этапа. Первый — обучение больного законам формальной логики, второй - использование этих законов для поиска ошибок мышления. При рациональной психотерапии пациент приходит к адекватному отношению к своей болезни при помощи усилий своего собственного мышления.

Тогда его гораздо труднее сбить с истины высказанной с апломбом репликой невежды. Кроме того, овладение законами логики поможет ему в дальнейшем более четко решать свои жизненные задачи. Проведенная в такой форме рациональная психотерапия выходит за пределы своей основной задачи — коррекции «внутренней картины болезни».

Разъяснительная психотерапия в качестве самостоятельной методики выделена В. М. Бехтеревым.

Еще одна область применения разъяснительной психотерапии - борьба с ятрогенными заболеваниями. Те же задачи стоят и перед рациональной психотерапией: основное отличие состоит в том, что разъяснительная психотерапия опирается в основном на дидактические принципы, а рациональная на законы логики. Разъяснительная психотерапия может проводиться с большой группой больных (лекции, информационные листы, стенгазеты и пр.).

Рациональная психотерапия применяется при всех формах неврозов.

Рационально-эмотивная психотерапия А. Эллиса.

Один из методов когнитивной психотерапии. Рассматривая человека как когнитивно-эмоционально-поведенческое единство, А Эллис обращается к "мышлению о мышлении" как смысловому центру психотерапии. Эмпирически разработанные техники эмоционального фокусирования, прямой конфронтации и др. используются для разрешения проблем, осознания собственной ответственности за их возникновение, поиска путей продуктивного разрешения конфликтов.

Цели терапии:

-изменение эмоций, посредством воздействия на содержание мыслей

-формиро­вание новых убеж­дений, путем демон­страции логи­ческих ошибок

-отказ от требо­ваний и жесто­ких иррацио­нальных установок.

-обучение правиль­ным спосо­бам позна­ния, ото­бранным на прак­тике