1.3. Механизмы первичного тромбоцитарно-сосудистого гемостаза

1.3.1. Основные этапы и фазы гемостаза.

В процессе гемостаза выделяют два основных многоступенчатых этапа: первичный и вторичный. Первичный гемостаз, называемый тромбоцитарно-сосудистым, – многостадийный процесс, начинается в первые секунды после повреждения сосуда с рефлекторного сужения сосуда и активации тромбоцитов.

Активация тромбоцитов начинается с фазы инициирования. На этой фазе происходит прикрепление, так называемая адгезия, тромбоцитов, циркулирующих в кровеносном русле, к компонентам поврежденного и активированного эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосуда, и субэндотелия, который обнажается при повреждении эндотелия. За осуществление этой стадии отвечают конститутивные рецепторы мембраны тромбоцитов, с которыми взаимодействуют специфические лиганды – адгезивные молекулы, экспонируемые активированным эндотелием и субэндотелием. На следующих стадиях первичного гемостаза тромбоциты распластываются на активированной поверхности сосуда, активируются и экспонируют индуцированные рецепторы. Далее в фазе распространения тромбоциты агрегируют, иначе говоря, склеиваются, друг с другом. Активированные тромбоциты экспонируют на поверхность множество рецепторов и освобождают большое число факторов, обеспечивающих развитие процессов свертывания крови и сопряженных адаптивных процессов – воспаления и репарации сосудов и тканей. Фибриноген склеивает активированные тромбоциты в агрегаты.

В результате адгезии и агрегациии тромбоцитов на поврежденном участке сосудистой стенки образуется рыхлый агрегат, так называемая “первичная тромбоцитарная гемостатическая пробка или тромб”. Этот тромбоцитарный тромб, в который, наряду с тромбоцитами, включаются и другие клетки крови, преимущественно, лейкоциты, обеспечивает остановку кровотечения только из мелких капилляров.

При агрегации тромбоцитов освобождаются вазоактивные амины (серотонин, адреналин) и метаболиты простагландинов, в том числе, вазоактивный – тромбоксан А₂, которые стимулируют сужение сосуда. Затем происходит стабилизация первичной тромбоцитарной пробки.

Формирование гемостатической пробки невозможно представить без участия адгезивных белков: фон Виллебранда фактора, коллагена, фибриногена, фибронектина, тромбоспондина и других, которые вовлекаются в фазу инициирования или в фазу распространения первичного гемостаза.

Вторичный гемостаз, собственно свертывание крови, начинается на поверхности активированных тромбоцитов, моноцитов, поврежденного сосуда и завершается образованием вторичной гемостатической пробки – сгустка фибрина, основы тромба. Процесс свертывания крови – сложный механизм, включающий систему положительных и отрицательных обратных связей. Вторичный гемостаз, как и первичный, имеет, по крайней мере, две фазы, каждая из которых состоит из ряда стадий. Фаза 1 – инициирования свертывания крови, и фаза 2 – распространения свертывания крови, приводят, в конечном счете, к образованию протеолитического фермента – тромбина в количестве, достаточном для свертывания фибриногена крови в фибрин. Далее происходит включение клеток крови в сгусток фибрина и лизис фибрина – фибринолиз. В фазе инициирования свертывания крови из проферментов образуются небольшие концентрации ферментов – сериновых протеиназ, которые, взаимодействуя со своими специфическими рецепторами на клетках крови и стенки сосуда, активируют их и запускают как процессы свертывания, так и процессы, сопряженные с механизмами свертывания, в том числе механизмы регуляции свертывания.

Так, например, появившийся в фазе инициации тромбин сначала активирует тромбоциты, которые создают активную поверхность для свертывания крови, затем тромбин активирует факторы свертывания VIII и V, необходимые для осуществления следующей фазы свертывания – распространения. Вместе с тем, тромбин, связываясь с рецептором эндотелия, активирует антикоагулянтную систему протеина С, которая ингибирует образование тромбина.

Тромбин, появившийся в фазе распространения свертывания, превращает фибриноген крови в фибрин. Фибрин обволакивает сетью, стабилизирует агрегаты клеток крови и образует основу вторичной гемостатической пробки или тромба, если свертывание происходит внутри сосуда. На фибриновом сгустке адсорбируется тромбин, с фибрином связываются и активируются компоненты фибринолитической системы, обеспечивающей лизис сгустка фибрина по мере заживления поврежденного сосуда.

Механизм свертывания регулируется системой отрицательных обратных связей, обеспечивающих локализацию тромба в участке повреждения и нейтрализацию активных факторов свертывания крови.

Остановка кровотечения после повреждения небольших кровеносных сосудов в организме с нормально функционирующей системой гемостаза происходит в следующих временных рамках:

• рефлекторное сужение сосуда – в течение нескольких секунд,

• формирование тромбоцитарной пробки – в течение 3-5 минут,

• формирование сгустка фибрина – в течение 10-30 минут,

• процесс заживления сосудистого повреждения (раны) с участием системы фибринолиза происходит в течение нескольких дней или недель.

Свертывание крови в участке повреждения сопряжено с другим физиологическим ответом – воспалением. Процесс воспаления – первая стадия механизма репарации поврежденной ткани и заживления сосуда и раны. В начальной фазе воспалительного ответа активируются процессы свертывания крови, которые, при истощении или недостаточности регуляторных механизмов, стимулируют реакции воспаления, переводя их в хроническую форму. Порочный круг воспаление – свертывание – воспаление и так далее, может приводить, в конечном счете, к полиорганной недостаточности и гибели организма при патологии, например, при сепсисе.

Рассмотрим системы, участвующие в осуществлении первичного гемостаза.

1.3.2. Эндотелий и субэндотелий: структура и свойства, основные типы повреждений. Гемостатический баланс.

Эндотелий – внутренняя поверхность сосуда, представляет собой непрерывный монослой более чем из 60 триллионов клеток, который покоится на субэндотелии. Этот монослой весит около 1кг (у человека среднего веса) и занимает площадь, равную 4000-7000м². Эндотелиальные клетки одного человека, вытянутые непрерывной цепью могут более 4 раз опоясать земной шар.

Клетки эндотелия не пассивный барьер между кровью и тканями. Эта высокоспециализированная ткань контролирует многие физиологические и патофизиологические процессы, в том числе гемостаз, тонус сосудов, миграцию клеток и обмен питательных веществ, проницаемость сосуда, ангиогенез, воспаление, пролиферацию, атерогенез и тромбоз.

Важной особенностью эндотелия является его гетерогенность, зависящая как от локализации в разных участках сосудистого русла (артерии, вены, капилляры), так и от времени ответа, что определяет способность эндотелия отвечать на уникальные потребности подлежащей ткани.

Эндотелиальные клетки – постоянно функционирующая фабрика, которая синтезирует и экспонирует на поверхность клетки молекулы, обеспечивающие как жизнедеятельность самой мембраны, так и функции эндотелия как антикоагулянтой выстилки сосуда, динамического барьера для белков плазмы крови и активного участника гемостатических, воспалительных и репаративных процессов.

Гемостатический баланс поддерживается синтезом протромботических и антитромботических компонентов системы свертывания крови (табл. 1-1).

Таблица 1-1