2.3.2. Внешний путь свертывания крови – основной механизм образования тромбина в кровотоке.
К настоящему времени доказано, что внешний путь свертывания крови, индуцируемый тканевым фактором, является основным механизмом образования тромбина в кровеносном русле (рис. 2-20).
РИС 2-20
Схема двухфазной активации системы свертывания крови.
Фактор VIIa в комплексе с тканевым фактором (ТФ/VIIa) запускает активацию свертывания крови. В фазе 1ой- инициации свертывания, комплекс ТF/VIIa активирует фактор X в фактор Xа, который стимулирует появление наномолярных концентраций тромбина. Тромбин (нМ) связывает тромбомодулин эндотелия ( ТМ) и запускает активацию системы протеина С, активирует PAR1 тромбоцитов, факторы V и VIII в активные формы ( Va и VIIIa( -кофакторы факторов Xa и IXa ). Во 2ой фазе – распространения свертывания, ТF/VIIa активирует фактор IX на мембране активированных тромбоцитов, микрочастиц, эндотелия. Комплекс фактора IXa с кофактором VIIIa, Са2+ и фосфолипидами (тенназа) активирует фактор X в форму Xа. Комплекс фактора Xа с кофактором Va, Са2+ и фосфолипидами (протромбиназа) превращает протромбин в тромбин ( >нМ). Тромбин (>нМ) активирует рецептор PAR4 тромбоцитов, фактор XI в XIа, который превращает фактор IX в IXа. Тромбин запускает процесс образования фибрина, отщепляя фибринопептиды А и В, и превращая фибриноген в фибрин-мономер. Тромбин активирует фактор XIII в XIIIa, стабилизирующий полимеры фибрина ковалентными связями. Тромбин в комплексе с ТМ активирует TAFI (ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином) в карбоксипептидазу В – TAFIа. TAFIа ингибирует фибринолиз, удаляя С-концевые остатки лизина от фибрина, которые необходимы для связывания плазминогена (профермента плазмина), и активаторов плазминогена - t-PA (тканевой активатор плазминогена) (t-PA ) и u-PA (урокиназа). PAI -ингибитор активаторов плазминогена 1 типа.
2.3.2.1. Тканевой фактор- инициатор активации свертывания крови
Стимулом к активации внешнего пути свертывания служит экспонирование на поверхности поврежденных клеток сосудистой стенки тканевого фактора, называемого так же тромбопластином (син. фактор III свертывания крови).
Существуют два пути образования комплекса тканевого фактора с фактором VIIa свертывания крови. Первый – прямое связывание тканевого фактора с фактором VIIa, присутствующим в кровотоке в очень низкой концентрации (1% фактора VII) в конформации, не позволяющей ему контактировать с плазменными факторами свертывания и активировать их. Тканевой фактор – аллостерический активатор фактора VIIa, связывает фактор,изменяет его конформацию и каталитические свойства, повышая протеолитическую активность протеиназы в отношении специфических субстратов – факторов IX и X свертывания крови в несколько тысяч раз.
Второй путь – связывание тканевым фактором фактора VII крови, последующее превращение его в активную форму (VIIa), расщеплением одной пептидной связи Arg152-Ile153 фактором Xa и образование активной двухцепочечной молекулы фактора VIIa, субединицы которой соединены дисульфидной связью.
Тканевой фактор (CD142)– 47кДа трансмембранный гликопротеин, член суперсемейства рецепторов цитокинов класса II со значительной степенью гомологии с классом рецепторов интерферона. Тканевой фактор имеет одну полипептидную цепь, состоящую из N-концевого внеклеточного домена (219 а.о. (аминокислотных остатков)), гидрофобного трансмембранного участка (29 а.о.) и С-концевого внутриклеточного “хвоста” (21 а.о.). Внеклеточная часть молекулы тканевого фактора состоит из двух доменов ( F1 и F2), подобных доменам фибронектина. Заякоревание тканевого фактора на мембране клетки существенно для связывания с высоким сродством факторов VII /VIIa, поддержки протеолитической активности фактора VIIa и инициирования свертывания крови.
В норме эндотелиальные клетки и моноциты не экспрессируют тканевой фактор, формируя дефицитный по тканевому фактору барьер между фактором VIIa и внесосудистыми его источниками .
Тканевой фактор конститутивно экспрессируется клетками субэндотелия, а также фибробластами и ГМК . Тканевой фактор обнаружен в адвентиции сосудов и в перицитах микрососудов мозга. На лейкоцитах и клетках эндотелия тканевой фактор экспонируется в ответ на воспалительные стимулы и повреждение клеток. Тканевой фактор может содержаться в циркулирующей крови в микрочастицах, освобождаемых при активации клеток, и в -гранулах тромбоцитов в неактивной форме и/или в очень низкой концентрации.
Моноциты, активированные при воспалении, синтезируют тканевой фактор, которой заякорен в специализированных микродоменах, так называемых “ липидных плотах”. Эти домены служат источником микрочастиц, богатых фосфатидилсерином и тканевым фактором. Микрочастицы, транспортирующие тканевой фактор, адгезируют с активированными тромбоцитами, нейтрофилами и моноцитами, концентрируются в участке повреждения сосуда и иммобилизованный тканевой фактор стимулирует тромбообразование.
Тканевой фактор обнаружен в микрочастицах крови больных инфарктом миокарда, антифосфолипидным синдромом, сепсисом и др.
Итак, тканевой фактор служит кофактором и рецептором сериновой протеиназы - фактора VIIa и профермента – фактора VII. Фактор VIIa в комплексе с тканевым фактором (ТФ/VIIa) запускает каскад активации проферментов в активные протеазы и активирует рецепторы PAR на фибробластах, эпителиальных и эндотелиальных и других клетках .