111. Рентгенодиагностика органов брюшной полости при травмах

1. Введение.

Травмы брюшной полости и получающиеся повреждения внутренних органов брюшной полости встречаются часто. К причинам травм относят дорожно-транспортные происшествия, тупую травму, перфорацию при кусаных ранах, проникающие травмы, огнестрельные травмы, или они являются результатом падения. Органы брюшной полости, по-видимому, более уязвимые, чем органы грудной полости, возможно, из-за того, что они не защищены костным каркасом. Раннее выявление характера повреждения влияет на то, насколько быстро будет начато лечение, и в результате, снижена смертность. Ятрогенная травма может быть следствием перфорации, обусловленной установкой мочевого катетера, или быть результатом эндоскопии, ранения органов при парацентезе, случайного лигирования во время операции или послеоперационных стриктур или адгезии. Этот тип травмы обсуждается в данном руководстве.

К травмам брюшной полости можно отнести определенное количество специфичных повреждений, например, перфорацию и разрыв стенки тела, разрыв или/и отрыв органов с последующим кровотечением, развитием бактериального или уремического перитонита (таблица 3-1).

Важно учитывать, что травма может быть не изолированной, и повреждения органов грудной полости, диафрагмы, позвонков и таза часто сочетаются с повреждениями органов брюшной полости.

Клинические признаки у этих животных варьируют от сильного шока и/или одышки до хромоты, обусловленной повреждением скелетно-мышечной системы. Тщательный физикальный осмотр может выявить дополнительные повреждения к клинически видимым.

Анализ рентгенограмм брюшной полости травмированных животных должен проводиться методично, включая все анатомические структуры. Должны быть оценены периферические мягкие ткани, окружающие костные структуры, ретроперитонеальное пространство, перитонеальная полость, плотные и полые органы брюшной полости. Повреждения этого типа представляют несколько уникальных диагностических рисунков и заслуживают отдельного внимания с точки зрения диагностической рентгенологии в целом.

Таблица 3-1 Отдельные повреждения органов брюшной полости вторичные по отношению к травме.

1. стенка тела – разрыв, перфорация, образование грыж.

2. печень – разрыв, подкапсулярное кровотечение, выпадение в грыжу, отрыв доли,

3. желчный пузырь – разрыв, отрыв,

4. селезенка – перекручивание, подкапсулярное кровотечение, выпадение в грыжу, разрыв,

5. поджелудочная железа – разрыв,

6. желудок – выпадение в грыжу, разрыв, заворот,

7. кишечник – перекручивание/заворот брыжейки, перфорация/разрыв, инфаркт,

8. почки – субкапсулярное кровотечение, разрыв, отрыв, острый гидронефроз,

9. мочеточники – разрыв, острый гидроуретер, отрыв,

10. мочевой пузырь – разрыв, интрамуральное кровотечение, отрыв, выпадение в грыжу,

11. уретра – разрыв/нарушение целостности,

12. простата – выпадение в грыжу

13. брыжейка – разрыв, выпадение в грыжу.

2. Рентгенографические изменения вследствие травмы брюшной полости.

2.1 Травма периферических мягких тканей

Рентгенографически брюшная стенка определяется за счет контрастирующего эффекта перитонеального жира и жировой ткани между мышечными слоями. Рентгенографически повреждения брюшной стенки распознаются, когда нормальные структуры латеральной или вентральной брюшной стенки трудно распознать, так как контрастирующие рентгенопрозрачные прослойки жира теряются вследствие кровотечения или отека. Обычно необходимо использовать яркий свет для оценки характера брюшной стенки. Вместе с потерей этих линейных теней жира возможно наличие тени свободного газа между слоями брюшной стенки, когда первоначальная травма привела к разрыву кожи и в результате наблюдается подкожная эмфизема.

Если петли кишечника, наполненные газом или кишечным содержимым, выпадают в грыжу, их относительно легко идентифицировать рентгенографически, независимо от направления грыжеобразования. Основная форма травмы периферических мягких тканей – это образование грыжи со смещением плотных органов брюшной полости за ее пределы через диафрагмальный, паракостальный, паховый, промежностный, брюшной или пупочный разрыв. Если печень или селезенка участвуют в образовании грыжи, возможность идентифицировать эти структуры зависит от окружающей среды. Если селезенка смещена паракостально и окружена жиром, то она видна. Если печень смещается в грудную полость и окружается плевральной жидкостью, то рентгенографически ее невозможно идентифицировать. Часто опухание мягких тканей предполагает наличие грыжи, но необходимо дифференцировать с гематомами, серомами или просто не остановленным кровотечением и/или отеком. Использование вводимых внутрь контрастных веществ помогает в идентификации выпавших в грыжу петель кишечника, в то время как внутривенное введение контрастных веществ помогает в установлении местоположения выпавшего в грыжу мочевого пузыря. Рентгенографические признаки травмы периферических мягких тканей перечислены в таблице 3-2.

Таблица 3-2 Рентгенографические признаки травмы периферических мягких тканей.

1. скрытый контур диафрагмы (см. главу 2)

2. потеря идентификации отдельных слоев брюшной стенки (рис. 3-1)

3. неправильное положение петель кишечника (рис. 3-1, 3-2)

4. неправильное положение плотных органов

5. выпавшие в грыжу внутренние органы брюшной полости (рис. 3-1)

6. подкожная эмфизема (рис. 3-1, 3-2)

7. ригидная стенка брюшной стенки вследствие раздражения брюшины.

2.2 Переломы.

Переломы окружающих костных структур могут предполагать наличие травм распложенных рядом органов брюшной полости (таблица 3-2). Животные с разрывом мочевого пузыря или уретры должны быть тщательно осмотрены на наличие переломовывиха таза или пояснично-крестцового соединения. Переломовывихи позвонков часто наблюдается в сочетании с повреждением брюшной полости и упускаются из виду, так как они могут не вызывать явных неврологических признаков.

Таблица 3-2 Рентгенографические признаки переломов, ассоциированных с травмой брюшной полости.

1. классический вид перелома трубчатой кости со смещением отломков.

2. компрессионные переломы позвонков с укорочением позвоночных сегментов

3. переломы ребер с минимальным смещением отломков

4. многочисленные переломы таза (рис. 3-2)

5. вывих крестцово-подвздошного сочленения.