3.1 Классификация переломов

Классификация переломов основывается на распространении линии перелома по кости, количестве линий перелома и локализации отломков (таблица 4-3). Критическая оценка характера перелома и классификация позволяют оценить возможности “нормального” заживления переломов, а также определить, какой использовать метод фиксации. Кроме того, нижележащий характер вовлеченной кости необходимо тщательно оценивать, чтобы не пропустить патологический перелом. На деле, в длинных костях определить тип перелома намного легче, чем в костях осевого скелета, где форма и размер костей широко варьирует.

Таблица 4-3 Классификация переломов, основанная на рентгенографическом обследовании

А. Количество линий перелома

1. Простой переломхарактеризуется отсутствием раздробления, наличием только одной линии перелома и может быть полным или неполным:

а. полный перелом – линия перелома проходит через кость, включая всю кору (обе кортикальные тени прерваны, как наблюдается при одной рентгеновской проекции)

б. неполный перелом – линия перелома не затрагивает все поперечное сечение кости и часть коры остается неповрежденной (только одна кортикальная тень нарушена, как наблюдается при одной из ортогональной рентгеновской проекции).

1) перелом “зеленой ветки” часто встречается в незрелых костях.

2) компрессионный веретенообразный переломвозникает в костях, ослабленных патологическим процессом.

3) вколоченный переломвозникает наиболее часто в губчатых костях в области метафиза, при этом один из отломков прочно внедряется в другой, и отсутствует четкая рентгенографическая линия перелома.

4) проникающий переломобусловлен проникновением инородного тела (например, пули) и вызывает неполный перелом вследствие повреждения одной коры.

5) усталостный переломвозникает в кости, испытывающей постоянный стресс, и имеет линию перелома, которая проходит не через всю массу кости, а распространяется лишь на ее часть, затрагивая только одну кору.

2. Множественный перелом– похож на полный простой перелом, но характеризуется наличием более чем одной основной линией перелома в кости.

3. Оскольчатый перелом– это полный перелом, характеризующийся дополнительными линиями перелома, создающие многочисленные маленькие костные отломки, в дополнение к тем, которые созданы основой линей (линиями) перелома. Если отломки большие, то перелом можно рассматривать как множественный перелом.

В. Направление или характер линии перелома

Линия перелома может сильно варьировать и описывается как:

1. косая

2. спиральная

3. поперечная

4. отрывная

5. круговая

6. щелевая или продольная

7. усталостная

С. Локализация перелома (переломов)

Перелом может быть описан как:

1. диафизарный

2. метафизарный

3. эпифизарный/метафизарный

4. эпифизарный (или суставной), затрагивающий субхондральную кость

5. остеоэпифизеолиз (у пациентов с незрелым скелетом).

D. Отношение отломков перелома

Описывается в отношении:

1. степени аппозиции отломков конец в конец

2. положение отломков относительно прилежащих суставов и поверхностей, несущих весовую нагрузку

3. степени углового смещения отломков

4. степени вращения отломков

5. наличия и степени общего укорочения кости

Е. Одновременное повреждение сустава

Оно может быть обусловлено:

1. прохождением линии перелома в полость сустава

2. сочетанием переломовывиха

3. отрывом или внутрисуставным угловым фрагментом

F. Повреждение мягких тканей

1. закрытый перелом с отсутствием разрыва прилежащей кожи

2. открытый перелом с разрывом прилежащей кожи, характеризуется:

а. свободным воздухом в мягких тканях

б. выпячиванием костных отломков через разрыв кожи

с. рентгеноконтрасный материал в мягких тканях вследствие контаминации поверхности или наличия инородных тел, например, пули.

3. расположение мягких тканей между костными фрагментами

4. опухание вследствие отека/гематомы

5. подозреваемое повреждение питающей артерии

6 подозреваемое повреждение нерва

Остеоэпифизеолиз

Остеоэпифизеолиз уникальное повреждение, часто наблюдаемое у животных с незрелым скелетом. Так как повреждается зона роста длинных костей, возможно нарушение нормального роста кости. Классификация остеоэпифизеолиза основывается на вовлечении зоны роста, метафиза и эпифиза.

Простая форма (тип 1) остеоэпифизеолиза характеризуется повреждением воспроизводящих клеток хряща в зоне роста с костными фрагментами, возвращающимися к своей нормальной анатомической позиции после повреждения или остающихся с различной степенью смещения (рис. 4-45, 4-46). Этот тип повреждения часто встречается в костях, которые имеют зону роста в виде пластины и отделение может происходить без повреждения метафиза. Такой перелом чаще всего встречается в дистальной части лучевой кости, проксимальной части бедренной кости и проксимальной части плечевой кости.

Более тяжелое повреждение кости (зоны роста) приводит к большему смещению отломков или наличию линии перелома в эпифизе, метафизе или в них обоих. Линия перелома может уходить из зоны роста и доходить до метафиза, отделяя маленький треугольной формы косный фрагмент от метафиза (тип 11) (рис. 4-47). Такое повреждение часто встречается в зоне роста, которая имеет волнообразную форму, часто с четырьмя пирамидальной формы выступами, которые входят в четыре впадины, придавая силу зоне роста. Такие переломы часто возникают в дистальной части бедренной кости, дистальной части плечевой кости и проксимальной части большеберцовой кости.

При другом типе остеоэпифизеолиза перелом частично затрагивает зону роста, но поворачивается и проходит через эпифиз. Такой перелом (тип 111) является суставным в дополнение к вовлечению пластины зоны роста (рис. 4-48). Он встречается редко, но наблюдается в дистальной части плечевой кости, дистальной части лучевой кости и проксимальной части большеберцовой кости.

Повреждение зоны роста может иметь более продольное направление с линией перелома, проходящей через эпифиз, зону роста в метафиз, выходя из пластины зоны роста на небольшое расстояние (рис. 4-49, 4-50). Такой перелом (тип 1V) часто наблюдается в дистальной части плечевой кости.

Дополнительное повреждение зоны роста возникает тогда, когда повреждение вызывает сильную травму пластины зоны роста и возникает костная перемычка вокруг зоны роста, которая препятствует нормальному росту кости в длину (тип V). Это типично для повреждений дистальной части локтевой кости.

Важным следствием повреждения кости, затрагивающего зону роста, является возможность нарушения нормального роста кости. Это нарушение может вызывать преждевременное закрытие зоны роста, что приводит к прекращению роста или нарушению роста, которое может быть временным с нормальным или почти нормальным повторным ростом позже. Это нарушение нормального роста может затрагивать всю или часть пораженной зоны роста и может приводить к укорочению пораженной кости с угловой деформацией или без нее, в зависимости от пораженной части зоны роста и продолжительности и распространения воздействия.

Когда этот тип патологии роста возникает в одной кости, хромота или нарушение походки редко заметны. Однако когда он возникает в одной паре костей воздействие серьезное, требующее хирургического вмешательства. Так как размеры лучевой и локтевой костей почти одинаковые, повреждение зон роста в дистальных отделах передних конечностей приводит к заметным клиническим проблемам, когда рост одной из костей угнетается, а рост другой кости продолжается с почти нормальной скоростью. После повреждения пластины роста лучевой и/или локтевой костей, возможно, возникнет патологический (замедленный) рост кости в одной из парных костей, приведя к неравномерному росту двух костей с последующим искривлением непораженной кости, которая продолжает нормально расти. Эта относительно длинная кость вызывает нарушение нормального развития суставных поверхностей и заметное нарушение развития запястно-предплечевого или локтевого суставов. Другой возможный результат неравномерного роста локтевой и лучевой костей заключается в том, что непораженная кость продолжает расти, оставаясь прямой, что вызывает подвывих локтевого или запястно-предплечевого суставов с развитием сильного деформирующего артроза. Чаще всего этот тип повреждения приводит к укорочению локтевой кости с повреждением лучезапястного сустава (рис. 4-51, 4-52, 4-53). Повреждение локтевого сустава встречается менее часто (рис. 4-54). Также возможно вторичное поражение как лучезапястного, так и локтевого суставов (рис. 4-55). Иногда развитие этих повреждений осложняется наличием синостоза между парой растущих костей.

Укорочение лучевой кости по сравнению с локтевой костью встречается менее часто (рис. 4-56).

Повторные клинические и рентгенографические обследования необходимы для точной оценки возможных нарушений роста из-за высокой скорости роста длинных костей у незрелых собак и кошек. Время от первоначального повреждения, вызвавшего патологию зоны роста, до выявления искривления конечности кроткое, часто составляет 2 - 4 недели. Таким образом, если только владельцу не рассказать об этой возможной проблеме роста, повреждение близлежащих суставов может возникнуть до момента, когда он обратиться за медицинской помощью. Правильная диагностика первоначальной травмы или раннее выявление вторичных изменений важны в определении прогноза для животного, у которого нарушения могут только начать проявляться, и также важны для определения времени и необходимости ортопедической операции у более сильно пораженных пациентов.

Отрывной перелом апофиза

Отрыв апофиза является довольно часто встречающимся повреждением после травмы, когда костный фрагмент смещаются проксимально от основной кости. Этот тип повреждения часто ассоциирован с надсуставным бугорком лопатки, большим вертелом бедренной кости, гребнем большеберцовой кости и ядром окостенения локтевого отростка (рис. 4-57, 4-58). Апофиз обычно не фрагментирован и может быть прикреплен к основной кости вновь с помощью маленьких металлических винтов или системы Киршнера-Эймера и стабилизирован с помощью проволочной петли на время заживления. Обычно костная часть апофизарной зоны роста не ломается, так как хрящевая пластина, отделяющая апофиз от основной кости, является областью повышенной слабости и, следовательно, линия перелома ограничена этой областью. Никаких предрасполагающих причин для отделения не существует и поэтому повреждение обычно одностороннее.

Так как линии роста апофиза заметно не влияют на длину кости, то четкой репозиции оторванных отломков, ведущей к восстановлению роста зоны роста, обычно не требуется. Отделение гребня большеберцовой кости уникально, так как отрыв нарушает длину связок коленной чашечки и, тем самым, может влиять на балансирование сустава коленной чашечки. Из-за доступности кровоснабжения из мягких тканей большинство отрывов апофиза после репозиции быстро заживают. Дополнительные тракционные типы повреждений затрагивают центры роста добавочной кости запястья, пяточной кости, малого вертела бедренной кости, надсуставного бугорка лопатки, большого вертела плечевой кости и медиального надмыщелка плечевой кости.

Остеохондроз бугристости большеберцовой кости у людей имеет свое собственное название - болезнь “Осгуда-Шлаттера”. Однако у собак и кошек отрыв бугристости большеберцовой кости является травматическим заболеванием нормально развивающейся кости и не относится к остеохондрозному типу поражения.

Возможность сопутствующего повреждения суставов небольшая, так как этот тип повреждения расположен вдали от суставной поверхности и вне капсулы. По этой причине должны быть предприняты любые попытки, чтобы провести операционную репозицию апофиза также вне сустава. В случаях отрыва гребня большеберцовой кости возможно повреждение сустава коленной чашечки, из-за смещения коленной чашечки вверх. Репозиция оторванного фрагмента должна быть выполнена с целью уменьшения вывиха коленной чашечки с тем, чтобы она вновь сочленялась с желобом блока дистальной части бедренной кости.

Огнестрельные ранения

В зависимости от культуры общества огнестрельные ранения могут быть более и менее распространенными. Снаряды классифицируются от маленьких “B-B” пуль или пуль пневматического ружья до многострельных пуль из маленького патронника, или представляют собой единственный высокоскоростной снаряд. Большинство из низкоскоростных снарядов могут вызывать травму только мягких тканей, хотя пули из пневматического ружья при выстреле с близкого расстояния, могут вызывать переломы длинных костей у кошек (рис. 4-59).

Высокоскоростные снаряды из охотничьего оружия вызывают сильные травмы тканей, и возникающие переломы обычно сильно раздробленны и сочетаются с сильной травмой мягких тканей. Ранящее действие таких снарядов варьирует в зависимости от массы, формы, скорости, деформации и от того вращается ли снаряд или разрывается. Скорость является наиболее важным фактором. Когда пуля ударяется о твердый объект вся кинетическая энергия или ее часть передается тканям. Осколки кости перемещаются вперед и действуют как вторичный снаряд. Одним из главных признаков всех пулевых ранений – это кавитация. В течение миллисекунд, после того как высокоскоростная пуля наносит удар и проникает в ткани, образуется пульсирующая колеблющаяся временная полость. Окружающие ткани в последствие получают удар от сотрясения и сдавливаются в стороны, окружая временно образованную полость. Максимальный диаметр этой временной полости может в 30 раз превышать размер первоначального пулевого канала. Поэтому могут поражаться ткани, находящиеся на расстоянии от первоначального ранения, а близлежащие кости могут ломаться, не подвергаясь прямому удару от снаряда. Низкоскоростные снаряды вызывают прямую деструкцию с небольшим повреждением окружающих тканей.

Если снаряд разрывного типа, он разрывается при воздействии с тканью, в результате чего наблюдаются многочисленные металлические осколки (рис. 4-6-, 4-61) и пулевой канал может быть установлен по месту положения пулевых фрагментов различного размера, как пуля проходила через мягкие ткани, особенно если пуля мягкая. Пулевой канал в теле пациента должен определяться либо рентгенографически, либо клинически с тем, чтобы другие органы, которые, как подозревается, повреждены, можно было идентифицировать и оценить в дополнение к переломам наблюдаемым рентгенографически.

Картина заживления переломов, обусловленных огнестрельными ранениями, зависит от врастания нового кровоснабжения из поврежденных окружающих мягких тканей, а костные и металлические фрагменты, даже когда их оставляют на месте, не оказывают отрицательного влияния на заживление до той степени, которую можно было бы ожидать.

Низкоскоростные снаряды, такие как дробь, часто видны на рентгенограммах. При этом большинство дробинок остаются в подкожном слое. Однако если повреждение возникает после выстрела из дробовика с близкого расстояния, может возникнуть массивное разрушение мягких тканей и костей (рис. 4-62).

Иногда у животных наблюдаются повреждения от удара стрелой или дротиком. Повреждения такого типа от низкоскоростных снарядов встречаются редко и их наиболее просто распознать, так как часть снаряда торчит наружу.