Хирургическое лечение внутримозговых глиальных опухолей.

Ряд глиальных опухолей (фибриллярная астроцитома мозжечка у детей, внутрижелудочковые опухоли без выраженной паравентрикулярной инфильтрации и некото­рые другие глиомы) могут быть удалены радикально с хорошим прогнозом.

Большинство глиом вследствие выраженного инфильтративного роста радикально неудалимы, но при расположении их в функционально мало­значимых зонах мозга возможно удаление опухоли вместе с окружающим их мозговым веществом. Современное техническое оснащение позволяет достаточно радикально и щадяще удалять глиомы из функционально важных отделов мозга, таких как речевые и моторная зоны, мозговой ствол, зритель­ные нервы и зрительный перекрест. Для этой цели в последние годы начали применять интраоперационную МРТ и навигационные системы, позволяю­щие определять положение инструмента относительно различных внутриче­репных структур и полноту удаления опухоли. Кроме этого, такие операции проводят сейчас под специальным электрофизиологическим контролем, позволяющим на основе ВП идентифицировать функционально значимые отделы коры большого мозга, а также ядра черепных нервов и проводящие пути в мозговом стволе. При удалении глиом из моторной зоны мозга стали применять специальную методику проведения общей анестезии, позволяю­щую в нужный момент осуществлять контакт с больным.

Хирургическое лечение глиом можно дополнять лучевым и медикаментоз­ным (чаще всего после частичного удаления злокачественных опухолей) мето­дами, к воздействию которых наиболее чувствительна данная опухоль. Процент рецидивирующих опухолей, срок появления рецидива и продолжительность жизни до повторной операции или смерти при глиомах очень различаются и зависят от множества факторов — степени анаплазии, локализации, радикаль­ности операции и др.

Хирургическое лечение некоторых внемозговых опухолей.

Менингиомы. Подавляющее большинство конвекситальных менингиом доступно ради­кальному удалению, однако при этом для предупреждения рецидива часто при­ходится иссекать пораженные оболочку и кость с одномоментной или отсрочен­ной пластикой их различными материалами.

В этой группе наиболее сложно удаление парасагиттальных менингиом. Это обусловлено необходимостью сохра­нения функционально важных парасагиттальных вен, которые часто включены в опухоль, а также сохранения проходимости верхнего сагиттального синуса, если он не полностью блокирован опухолью. При частичной окклюзии синуса после иссечения пораженной стенки приходится производить его пластику; при пол­ной окклюзии пораженную часть синуса иссекают в пределах возможного. Осо­бую трудность представляет удаление менингиом задних отделов серпа боль­шого мозга и верхнего сагиттального синуса, которые прорастают в синусный сток. Аналогичные проблемы возникают при удалении менигиом фалькстенториального угла, если они врастают в прямой синус. В этой группе опухолей достаточно высок процент нерадикальных операций и рецидивов.

Сложной для хирургического лечения является группа базальных ме­нингиом. Эти опухоли нередко обладают выраженным инфильтративным ростом — обрастают внутричерепные сосуды, нервы, широко инфильтри­руют оболочку и кости основания черепа, иссечение которых не всегда представляется возможным. Так, менингиомы обонятельной ямки, области площадки клиновидной кости и бугорка турецкого седла часто обрастают сосуды передних отделов артериального круга большого мозга, зрительные нервы, зрительный перекрест. Даже при условии самой бережной препа­ровки и сохранении этих структур после операции могут усугубиться де­фекты зрения и возникнуть опасные осложнения, вызванные нарушением микроциркуляции, прежде всего в диэнцефальной области.

Менингиомы крыльев клиновидной кости часто включают в себя внутрен­нюю сонную артерию и ее ветви, зрительный (II), глазодвигательный (III) и отводящий (IV) нервы; могут врастать в пещеристый синус. При таких опухо­лях во избежание грубых послеоперационных неврологических, в том числе косметических дефектов (птоз), в ряде случаев ограничиваются ее субтоталь­ным удалением. Менингиомы передних и средних отделов основания черепа могут врастать в глазницу (краниоорбитальные опухоли) или широко пора­жать кости лицевого черепа (краниофациальные опухоли). Их радикальное удаление требует применения специальных комбинированных доступов, но, несмотря на это, в ряде случаев невозможно. Особо сложно хирургическое лечение менингиом, располагающихся в области ската черепа.

Радикальность операций при базальных менигиомах зависит от локали­зации опухолей: при ольфакторных менингиомах и опухолях области площадки клиновидной кости и бугорка турецкого седла она достигает 95—98 %, при менингиомах малого крыла клиновидной кости — около 70—80 %. Частота радикального удаления существенно ниже при опухолях блюменбахова ската, краниофациальных и других труднодоступных и инфильтративно растущих менингиомах. Соответствующим образом распре­деляется и процент рецидивов. В связи с современной тенденцией к более обширным резекциям менингиом вместе с прилежащими к ней образова­ниями (твердая оболочка головного мозга, кости черепа) существенно воз­росла роль пластических операций для закрытия дефектов основания чере­па (профилактика ликвореи) и ликвидации косметических дефектов.

Невриномы. При удалении неврином преддверно-улиткового (VIII) нерва одну из основных проблем составляет необходимость сохранения артеральных ветвей, кровоснабжающих мозговой ствол, которые часто включают­ся в капсулу опухоли и при повреждении которых могут развиваться тяжелые, в том числе фатальные осложнения. Кроме этого, к капсуле опухоли часто прирастают корешки черепных нервов, в первую очередь лицевого (VII) и реже тройничного (V) нервов. Одним из наиболее частых осложнений после удаления невриномы преддверно-улиткового нерва является паралич лицевой мускулатуры с нарушением функции смыкания век, что в сочетании с анесте­зией роговицы в случае одновременного поражения тройничного нерва чре­вато развитием трофического кератита. Для его профилактики в подобной си­туации иногда приходится прибегать к частичному сшиванию век. Современ­ная операция по поводу невриномы требует обязательного интраоперационного применения электрофизиологической идентификации черепных нервов. Для предупреждения или уменьшения косметического дефекта лица вследст­вие поражения лицевого нерва иногда прибегают к интракапсулярному уда­лению невриномы или оставляют фрагмент капсулы на нерве; при явном повреждении лицевого нерва во время основной операции или в относи­тельно ранние сроки после нее производят сшивание лицевого нерва или его реиннервацию интра- или экстракраниальным подшиванием к нему вет­вей добавочного (XI) или подъязычного (XII) нервов, однако эффективность таких операций часто весьма относительна. Среди неврином тройничного нерва чаще встречаются опухоли тройничного узла, реже опухоли самого нер­ва либо его периферических ветвей (последние могут располагаться в полости пещеристого синуса). Одним из основных послеоперационных осложнений при невриномах тройничного нерва также является кератит.

Аденомы гипофиза. Операция по поводу аденомы гипофиза мо­жет преследовать различные цели: от ликвидации непосредственной уг­розы жизни при гигантских опухолях, внедряющихся в желудочки моз­га, или сохранения зрения при эндосупраселлярных опухолях до коррек­ции нарушенных эндокринных функций при микроаденомах гипофиза. Все эндоселлярные и многие эндоэкстраселлярные аде­номы удаляют трансназальным доступом. Транскраниальным доступом удаляют главным образом большие асимметрично растущие аденомы. При опухолях с массивной инвазией, как в структуры основания, так и в полость черепа в ряде случаев производять поэтапное — сначала транс­краниальное, а затем трансназальное удаление различных отделов опухоли. Количество рецидивов зависит главным образом от стадии заболевания: оно незначительно при удалении эндоселлярных аденом и достигает по­рядка 15—20 % при запушенных аденомах. В отдельных случаях конку­рентоспособными методами лечения аденом гипофиза являются лучевой и медикаментозный. У больных после операции по поводу аденомы длительное время могут наблюдаться гипопитуитаризм и другие дефекты, требующие длительного лечения.

Краниофарингиомы. Проблема хирургического лечения краниофарингиом близка к таковой при аденомах гипофиза, но, несомненно, бо­лее сложна. В первую очередь это связано с опухолями, имеющими отно­шение к желудочковой системе, в основном к III желудочку, а также с бо­лее глубоким поражением гипоталамо-гипофизарной системы, что влияет на результаты операций. Хирургический доступ зависит от локализации опухоли: эндо- и эндосупраселлярные краниофарингиомы могут быть уда­лены трансназальным доступом, стебельные — транскраниальным суб­фронтальным или птериональным, а для удаления краниофарингиом из полости III желудочка широко стали использовать транскраниальный транскаллезный доступ. Большинство оперированных больных нуждается в постоянной заместительной гормонотерапии. Опреде­ленное значение в лечении краниофарингиом имеют лучевая терапия, а также внутрикистозное введение блеоцина.

Опухоли черепа. В костях свода черепа наиболее часто встречают­ся остеомы, фиброзная остеодисплазия, осте,областокластомы, остеоген-ные саркомы, метастазы, а также прорастающее сюда менингеомы. В кос­тях основания, помимо перечисленных опухолей, развиваются фибромы, хондромы, хордомы, параганглиомы, цилиндромы, а также инвазивно рас­тущие аденомы гипофиза.

Хирургическое удаление опухолей свода черепа производят при недоб­рокачественном характере опухоли либо при наличии грубых косметиче­ских дефектов или симптомов сдавления мозга при их интракраниальном распространении. Опухоли основания чаще удаляют только парциально, но применение трансназального, трансорального, а также различных вари­антов транскраниальных базальных доступов в ряде случаев позволяет про­ведение довольно радикальных операций, которые по показаниям могут быть дополнены облучением или химиотерапией.

Лучевое лечение

Методы лучевого воздействия могут быть разделены на радиохирургиче­ские и радиотерапевтические. К радиохирургическим относятся:

• им­плантация твердых фармпрепаратов (чаще иттрия) в ткань опухоли, главным образом в опухоли основания черепа. В настоящее время метод прак­тически не применяется;

• введение жидких радиофармпрепаратов (чаще иттрия, золота) в кисту опухоли; методика применялась преимущественно при краниофарингиомах, однако в настоящее время с этой целью чаще ис­пользуют противоопухолевый антибиотик блеоцин.

К радиотерапевтическим методам лечения относится дистанционная лу­чевая терапия. Применяют облучение широкими пучками (рентгено- и гамма-терапия) и прецизионное облучение узкими пучками (пучок прото­нов или других тяжелых ускоренных частиц, гамматерпия на специальной установке "Gamma-Knife").

Лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения применяют при аденомах гипофиза. Наилучшие результаты достигаются при прецизионном облучении некоторых вариантов гормонально-активных эндоселлярных аденом — кортикотропином, соматотропином. Первичная рентгено- и гамма-терапия широкими пучками могут оказаться эффектив­ными при относительно небольших эндо- и эндосупраселлярных аденомах. Первичному облучению подлежат герминомы, некоторые глиомы, располагающиеся в функционально важных зонах мозга, радиочувствительные опухоли основания черепа. Изучаются результаты прецизионного облучения некоторых труднодоступных для операции внемозговых опухолей, в частности менингиом пещеристого синуса. Облучение пучком протонов в России проводят на двух ускорителях (Москва, Санкт-Петербург).

Чаще в нейрохирургии лучевую терапию используют в составе комби­нированного лечения после парциального удаления радиочувствительных опухолей головного мозга (эпендимома, медуллобластома, герминома, аде­нома гипофиза и др.). Радиочувствительность большинства глиом относи­тельно невысока и определяется общебиологическими признаками (степе­нью анаплазии клеток, васкуляризацией ткани опухоли и др.).

В нашей стране наиболее распространенным является облучение широ­кими гамма-пучками. При этом оптимальным является облучение с исполь­зованием ротационной методики. В случае применения статического облуче­ния его необходимо проводить не менее чем с трех-четырех полей, что сни­жает вероятность лучевого поражения мозга. Последнее, однако, может раз­виться и после "адекватно" проведенной лучевой терапии. Клиника лучевого поражения мозга развивается обычно через несколько месяцев, но иногда и через несколько лет после облучения. Она полиморфна, так как зависит от локализации очага поражения и может, в частности, проявляться снижением зрения и резким нарастанием симптомов гипопитуитаризма (после облуче­ния области турецкого седла), симптомами внутричерепной гипертензии и "опухоли" головного мозга при формировании в нем крупного очага пораже­ния. Диагностика лучевых поражений основывается на клинике и данных КТ и МРТ, выявляющих обычно зоны пониженной плотности, похожие на отек головного мозга. Известны случаи развития постлучевой саркомы после облучения опухолей другой гистологической структуры.

Медикаментозное лечение

Возможности медикаментозного лечения в нейрохирургии ограничены. Пожалуй, единственно эффективным препаратом можно считать парлодел (или его аналоги), используемый для лечения микропролактином гипофи­за, когда в редких случаях удается добиться резорбции опухоли, но чаще — лишь приостановить ее рост и восстановить детородную функцию.

Химиотерапию в лечении опухолей головного мозга используют в дополнение к хирургическому и/или лучевому лечению и радиотерапии для улучшения прогноза у больных со злокачественными опухолями.

Стандартной для лечения больных с анапластическими глиомами явля­ется комбинация PVC прокарбазин, ломустин (CCNU), винкристин, уве­личивающая продолжительность жизни больных с анапластической астро-цитомой вдвое в сравнении с монотерапией кармустином (BCNU). Пока­зана также эффективность PCV-химиотерапии у больных с анапластиче­скими олигодендроглиомами и анапластическими олигоастроцитомами. Вопрос же о целесообразности химиотерапии при глиобластомах остается открытым, несмотря на большое количество проведенных исследований с использованием различных препаратов (производные нитрозомочевины, цисплатин, карбоплатин, этопозид, прокарбазин, иммуномодуляторы клас­са интерферонов и ИЛ).

Более "жесткие" режимы химиотерапии с включением производных платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, блеоцина, циклофос-фана, винкристина (в различных их комбинациях) оказались эффектив­ны при пинеобластомах, медуллобластомах, герминомах. Герминома — наиболее чувствительная к химиотерапии первичная злокачественная опухоль головного мозга, в связи с чем целесообразно использование препаратов платины в качестве одного из основных методов лечения на­ряду с радиотерапией. Показания к химиотерапии у больных с герминомами могут определяться на основании анализов крови и/или ЦСЖ на опухолевые маркеры — а-фетопротеин и Р-хорионический гонадотро-пин. Повышение содержания хотя бы одного из этих маркеров является патогномоничным для злокачественных герминативно-клеточных опухо­лей (хорионкарцинома, опухоль желточного мешка, злокачественная те­ратома, смешанные формы герминативно-клеточных опухолей). Однако в случае так называемых чистых термином анализы на а-фетопротеин и (3-хорионический гонадотропин остаются отрицательными, а точный дифференциальный диагноз с другими опухолями может дать только сте-реотаксическая биопсия.

При большинстве опухолей мозга, особенно после операции, необходи­ма медикаментозная терапия: противосудорожная, заместительная гормо­нальная, ноотропные и сосудистые препараты и многое другое. В терапии сопутствующего многим опухолям выраженного отека мозга стали широко использовать кортикостероидные гормоны, при­меняемые в больших дозах, но короткими курсами.

Некоторые особенности наблюдения за больными и лечение их после удаления опухоли головного мозга.

Ответственным моментом для врача, наблюдающего за больным, опери­рованным по поводу опухоли головного мозга, является оценка его трудо­способности. Наличие выраженных неврологических дефектов (паралич, слепота, нарушение психики, эпилептический синдром и др.), особенно при злокачественной опухоли мозга, естественно является веским основа­нием для определения нетрудоспособности.

Больные, оперированные по поводу доброкачественных внемозговых опухолей, в подавляющем большинстве случаев потенциально трудоспо­собны через 4—6 мес после операции; поэтому решение об определении нетрудоспособности у них должно быть индивидуальным.

Следует подчеркнуть, что даже при отсутствии явных неврологических "выпадений" больной может быть практически нетрудоспособным из-за выраженного болевого, астенического или гипопитуитарного синдрома. Многие из таких больных нуждаются в долечивании в условиях стациона­ра (неврологического, эндокринологического и др.).

Выбухание мягких тканей в области костного дефекта при резекцион­ной трепанации или приподнимание костного лоскута при костно-пластической (в ранние сроки после операции, пока не произошла консолидация лоскута) может свидетельствовать о повышении ВЧД. В таких случаях це­лесообразно проведение дегидратационной терапии короткими повторны­ми циклами (по 3—4 дня с перерывами на 2—3 дня). Хорошо зарекомендо­вало себя использование с этой целью диакарба по 1 таблетке 2 раза в день в сочетании с препаратами калия и включение в диету изюма, урюка.

Выбухание мягких тканей в месте выхода дренажных устройств может быть признаком несостоятельности дренажа, при этом необходима кон­сультация нейрохирурга. Появление воспалительных изменений кожи в области оперативного вмешательства, ликвореи также требуют консульта­ции нейрохирурга.

Хирургическое лечение опухолей спинного мозга.

Показания к операции. Операция считается показанной практически при любой опухоли спинного мозга или позвоночника, проявляющейся

симптомами компрессии спинного мозга. Высокая степень функциональ­ной компенсации спинного мозга делает операцию оправданной даже при параплегии, в том числе у больных преклонного возраста. Показаны опе­рации и при резком болевом синдроме вследствие компрессии корешков спинного мозга, также практически вне зависимости от характера опухоли. Однако у больных с метастазами при наличии параплегии операция фак­тически не оправданна из-за малой вероятности восстановления функции; в случае множественных метастазов операция не показана.

Хирургический доступ к опухоли. Чаще всего опухоли спинного мозга удаляются задним доступом, который осуществляется посредством резек­ционной ламинэктомии (удаление остистого отростка и дуги позвонка) ли­бо костно-пластическим способом, при котором удаляемые на время опе­рации дуги затем устанавливаются на место. При точном топическом диаг­нозе для удаления большинства внемозговых интрадуральных опухолей достаточно резецировать две соседние дуги; при опухолях большой протя­женности, в частности эпендимомах, иногда приходится осуществлять бо­лее обширные резекции. Гемиламинэктомию (резекция половины дуги) и интерламинарный доступ (раздвигание дуг без их резекции) при опухолях спинного мозга практически не применяют. Для удаления небольших нев-рином иногда используют трансфораминальный доступ.

Для подхода к вентрально расположенным опухолям применяют перед­ние и переднебоковые доступы с резекций части тела (или тел) позвонка. На грудном и брюшном уровне такие операции осуществляют с использо­ванием экстраплеврального и экстраперитонеального подходов к опухоли. Для ликвидации нестабильности позвоночника обычно используют ауто-трансплантаты из подвздошной кости или ребра; в последнее время для этого применяют специальные металлические фиксирующие системы.