Ответы на тесты:

1)е 2)б 3)ж 4)и 5)д 6)з 7)а 8)к 9)б,в 10)ж 11)б 12)б,в 13)г,д 14)а,в 15)к 16)в 17)д 18)а 19)б 20)а,е 21)а,в,д 22)г 23)ж 24)в 25)а 26)б,г 27)г 28)а 29)ж 30)а 31)б 32)в 33)б 34)а 35)б

Ответы на задачи:

Задача 1.

У больного геморрагический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии с формированием внутримозговой гематомы в левой лобно-височной области головного мозга. Гипертоническая болезнь III ст.

Учитывая состояния больного, объем и локализацию кровоизлияния, оптимальным является малоинвазивный метод оперативного лечения – наложение фрезевого отверстия в лобно-височной области слева, эндоскопическое или стереотаксическое удаление внутримозговой гематомы.

Задача 2.

У больной остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа диска LV-SI позвонков с компрессией корешка S1 слева. Учитывая длительность последнего обострения, безуспешность консервативного лечения, наличие в неврологическом статусе выраженных статодинамических нарушений и признаков компрессии корешка S1 слева, на МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника грыжи диска LV-SI, больной показана операция – интерляминэктомия LV-SI позвонков слева, удаление грыжи диска и кюретаж диска на этом уровне.

Задача 3.

У больной стенозирующий лигаментоз на фоне амилоидоза почек, синдром ущемления срединного нерва в области левого запястного канала. Больной показана операция – декомпрессия срединного нерва в области левого запястного канала (рассечение поперечной связки запястья).

Задача 4.

У больного артерио-венозная мальформация в лобно-височной области левого полушария головного мозга. Субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние. Симптоматическая эпилепсия.

Оптимальным методом лечения данной патологии является эндоваскулярная эмболизация образования самотвердеющей пластмассой с последующим решением вопроса о необходимости открытого удаления мальформации (при продолжающихся эпиприступах).

Задача 5.

У больной рецидивирующая трегиминальная невралгия справа. Синдром «anesthesia dolorosa». Методом выбора в данном случае является операция микрососудистой декомпрессии корешка тройничного нерва в области мосто-мозжечкового угла или микроультразвуковая деструкция спинномозгового ядра тройничного нерва.

Занятие №7

Тема: «Опухоли головного и спинного мозга».

Цель занятия:

1. Изучить этиологию, патогенез, клинику опухолей головного мозга и спинного мозга.

2. Обучиться умению ставить синдромологический и топический диагноз у больных с опухолями головного мозга.

3. Научиться интерпретировать результаты методов клинического исследования нервной системы и в совершенстве овладеть навыками исследования нейроонкологического больного.

4. Иметь представление о видах оперативных вмешательств, применяемых у больных опухолями головного мозга.

Показания к операции. При большинстве опухолей головного мозга показания к операции преобладают перед показаниями к другим методам лечения. Тем не менее, проблема определения показаний и противопоказа­ний к хирургическому лечению сложна и решение ее не всегда однозначно.

Так, показаниями к экстренной операции считают наличие нарастающе­го гипертензионного синдрома с явлениями вклинения и дислокации моз­га. При этом выбор типа операции зависит от ряда факторов: локализации и гистологии опухоли, тяжести состояния больного, возраста, наличия со­путствующих заболеваний и др. Однако, в отдельных случаях операцию не производят даже при непосредственной угрозе жизни больного: в основ­ном при неоперабельных глубинно расположенных злокачественных глио­мах (особенно в случае рецидива), у больных преклонного возраста, нахо­дящихся в терминальном состоянии, а также в случаях, когда опухоль для прямой операции недоступна, а паллиативное вмешательство невозможно, либо не даст положительного эффекта.

Показания к срочной операции возникают при непосредственной угрозе утраты важной функции, например, в случае выраженного снижения зре­ния при наличии первичной атрофии или резкого застоя на глазном дне.

Однако в ряде случаев операция не восстанавливает нарушенную функ­цию: как правило, не возвращается слух при невриномах преддверно-улиткового (VIII) нерва, не восстанавливается зрение у ослепших больных, особенно с вторичной атрофией дисков зрительных нервов (II). В подоб­ных ситуациях речь идет об относительных показаниях к операции, если нет непосредственной угрозы для жизни больного. Также относительными признают показания к операции, если высока вероятность, что она может усугубить имеющийся дефект; например, при глиомах моторной, речевой и других функционально важных зон. Об относительных показаниях к операции говорят и тогда, когда не менее эффективным может оказаться другой метод лечения — лучевой и/или медикаментозный.

Таким образом, при определении сроков и показаний к проведению операции учитывают множество факторов, среди которых во многих случа­ях не последнее место должно занимать мнение самого больного и/или его родственников.

Хирургический доступ к опухоли.

К нему предъявляют два основных тре­бования:

• должен быть обеспечен достаточный обзор для проведения по воз­можности радикальной операции;

• доступ должен быть максимально щадящим по отношению к функ­ционально важным отделам мозга.

Наиболее распространены доступы, требующие трепанации черепа. Раз­личают два вида трепанации — костно-пластическую (краниотомия) и ре­зекционную (краниоэктомия). При первом варианте в черепе выпиливают костное окно: кость после операции укладывают на место; при втором — кость удаляют кусачками. Резекционную трепанацию применяют реже, на­пример, при опухолях, поражающих кости свода черепа (дефект можно сразу закрыть пластмассой), а также тогда, когда возникает необходимость в создании дополнительного пространства при высоком ВЧД и пролабировании мозга (например, субвисочная декомпрессия по Кушингу). Резекцию кости можно применять также при операциях на задней черепной ямке, где мозг остается защищенным толстым мышечным слоем, но в последнее время для этой цели все чаще используют костно-пластический способ. Для удаления некоторых базальных опухолей применяют специальные дос­тупы, сочетающие принципы резекционной и костно-пластической трепа­нации; при этом в костный лоскут могут включаться обширные фрагменты как мозгового, так и лицевого черепа.

Практически все внемозговые опухоли удаляют без разреза мозговой ткани; в частности, для базальных опухолей разработаны подходы, позво­ляющие обнажить опухоль посредством приподнимания мозга. Неизбеж­ные разрезы мозга, необходимые для удаления внутримозговых и внутри-желудочковых опухолей, по возможности производят в функционально ма­лозначимых зонах.

Помимо операций, осуществляемых через широкие трепанационные окна, возможно проведение хирургических вмешательств через небольшое фрезевое отверстие. Такие операции осуществляют в основном с примене­нием так называемого стереотаксического метода, позволяющего с помо­щью специального оборудования и предварительных расчетов точно под­вести инструмент в необходимое место и опорожнить кисту опухоли, взять биопсию, ввести в опухоль или кисту радиофармпрепарат или другие ме­дикаменты, а иногда и удалить небольшую опухоль.

Для эффективного удаления многих базально расположенных опухолей не­обходимо использование специальных базальных доступов. К ним относятся:

• трансназосфеноидальный (для удаления аденом гипофиза, кранио-фарингиом и других эндо- и эндосупраселлярных опухолей)

• трансоральный (для удаления хордом и других опухолей в области ската);

• различные варианты краниофациального доступа для удаления внут­ричерепных опухолей, распространяющихся в глазницу и околоносо­вые пазухи;

• транслабиринтный доступ (при небольших интраканальных неврино-мах преддверно-улиткового (VIII) нерва) и многие другие.

Основные типы операций.

Радикальное (тотальное или субтотальное) удаление опухоли возможно при большинстве внемозговых опухолей (невринома, менингиома, аденома гипофиза и др.), а также ряде глиом. В по­следние годы количество таких операций существенно возросло благодаря внедрению микрохирургической методики удаления опухоли. При этом стали возможными препаровка сосудов и нервов, включенных в опухоль, а также бережное отделение ее от жизненно важных структур — стенок III желудочка, мозгового ствола и др.

Частичное удаление опухоли независимо от ее гистоструктуры произво­дят в следующих случаях.

• При радикально неудалимой опухоли вследствие ее локализации и выраженного инфильтративного роста (например, опухоль, инфильт­рирующая основание черепа, когда возможно удаление только внут­ричерепной ее части).

• При радикально удалимой опухоли, но если это приведет к появле­нию грубых неврологических дефектов (например, невриному пред­дверно-улиткового (VIII) нерва, в капсулу которой включены лице­вой (VII) нерв и сосуды, идущие на питание мозгового ствола), не­редко удаляют только интракапсулярно. Частичное удаление опухоли может преследовать три цели:

• снять сдавление функционально важных внутричерепных структур, например осуществить декомпрессию зрительных нервов;

• добиться "внутренней" декомпрессии при высоком внутричерепном давлении, когда удаление части опухоли снижает ВЧД и спасает погибающего больного;

• уменьшить большую, радикально неоперабельную опухоль до разме­ра, позволяющего наиболее эффективно провести лучевое или меди­каментозное лечение.

Паллиативные операции предпринимаются тогда, когда прямое вмеша­тельство на опухоли либо невозможно вообще, либо по состоянию больного его целесообразно отсрочить до снятия вторичных симптомов опухоли (в ос­новном окклюзионно-гипертензионно-гидроцефального синдрома). Приме­ром такой операции является декомпрессивная трепанация черепа, которую в настоящее время проводят редко. При опухолях головного мозга к паллиатив­ным операциям в основном относят вмешательства на ликворной системе — перфорация дна III желудочка, перфорация межжелудочковой перегородки (они могут быть выполнены как открытым способом, так и с использованием эндоскопа), порэнцефалия бокового желудочка, а также дренирующие опера­ции. К последним относятся установка временного наружного вентрикулярного дренажа, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, атриовентрикулярное и вентрикулоперитонеальное шунтирование и др.

Операция по Торкильдсену заключается в проведении под кожей шейно-затылочной области катетера, служащего обходным путем для оттока ЦСЖ: один конец катетера вводят в задний рог бокового желудочка, дру­гой — в подпаутинное пространство большой затылочной цистерны.

При атриовентрикулярном шунтировании один конец катетера фикси­руют в полости бокового желудочка, а другой по лицевой вене вводят до уровня предсердия. При вентрикулоперитонеальном шунтировании отво­дящий конец катетера фиксируют в брюшной полости. Шунтирующие системы такого типа оснащаются специальным клапаном-помпой, тариро­ванным на определенное давление ЦСЖ (этот клапан можно прощупать под кожей головы в области наложения трефинационного отверстия и, на­жимая на него, проверить сохранность дренажной функции системы).

При люмбоперитонеальном шунтировании ЦСЖ также с помощью ка­тетера отводят в брюшную полость из подпаутинного пространства спин­ного мозга.

Следует подчеркнуть, что при окклюзии на уровне межжелудочкового отверстия необходимо дренирование обоих боковых желудочков (либо дре­нируют один, соединяя их между собой тем или иным способом). При окклюзии на уровне задних отделов III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка осуществляют одностороннее дренирование. Люмбоперитонеальный анастомоз применяют только при открытой (арезорбтивной) во­дянке мозга; при сочетании арезорбтивного и окклюзионного механизмов развития водянки его необходимо дополнять установкой какого-либо об­ходного желудочкового дренажа.

К паллиативным операциям также относят установку системы Омайя, представляющей собой катетер, вводимый в полость опухолевой кисты и соединенный с резервуаром, располагаемым под кожей головы в области трефинационного отверстия. Систему используют для введения в полость кисты медикаментов (в основном блеоцина) или для периодического опо­рожнения кисты путем чрескожной пункции резервуара.

Кроме этого, при опухолях головного мозга часто проводят пластические операции (закрытие дефектов кожи твердой оболочкой головного мозга и ко­стью, пластика ликворных свищей в различных отделах основания черепа), удельный вес которых растет в связи с постоянной тенденцией к повышению радикальности операций. Иногда при опухолях головного мозга приме­няют противоболевые операции (перерезка корешков — чаше тройничного (V) нерва, стереотаксическая таламотомия и некоторые другие).