Ответы на тесты

1д, 2д, 3д, 4г, 5б, 6в, 7а, 8г, 9б, 10б, 11б, 12г, 13б, 14б, 15г, 16б, 17г, 18а, 19в, 20б.

Ответы на задачи

Задача 1.

У больного компрессионно-оскольчатый перелом тела ThXII позвонка с деформацией позвоночного канала и повреждением спинного мозга. Спинной мозг поврежден на уровне поясничного утолщения, что проявляется вялой нижней параплегией, нижней параестезией, недержанием мочи и стула. Больному необходимо провести общеклиническое обследование, выполнить спондилографию, люмбальную пункцию. При необходимости возможно проведение спиральной КТ или МРТ.

Задача 2.

У больного компрессионно-оскольчатый прелом тела ThV позвонка с контузией спинного мозга. Гематорахис. Неврологическая симптоматика характерна для ушиба спинного мозга и представлена нижним спастическим парапарезом, парагипестезией, задержкой мочи и стула. Оптимальным методом лечения данного повреждения является хирургический. Операцией выбора является передняя декомпрессия спинного мозга (удаление тела поврежденного позвонка), замещение тела удаленного позвонка трансплантатом.

Задача 3.

У больного компрессионный перелом тела CV позвонка, передний вывих CIV с повреждением спинного мозга. Симптомы поражения спинного мозга соответствуют степени размозжения и представлены верхней вялой параплегией, нижней спастической параплегией, нарушением функции тазовых органов по типу задержки мочи и стула. Оптимальным выбором лечения является хирургическое. Необходимо проведение передней декомпрессии спинного мозга с замещением тела удаленного позвонка трансплантатом, ляминэктомии с задней фиксацией поврежденного сегмента пластинами. При наличии тяжелого состояния больного несколько дней можно проводить вытяжение шейного отдела позвоночника скобой за теменные бугры до стабилизации витальных показателей и возможности проведения оперативного лечения.

Занятие № 6

Тема: «Хирургические методы лечения заболеваний нервной системы»

Цель занятия:

1. Изучить виды нейрохирургических операций, применяемых в неврологии и нейрохирургии, показания, противопоказания к различным операциям на головном, спинном мозге и периферических нервах.

2. Вспомнить о методах клинического исследования нервной системы и в совершенстве овладеть навыками исследования больного.

3. Иметь представление об оперативном доступе при различных неврологических заболеваниях.

Виды нейрохирургических операций:

В зависимости от целей:

Радикальные и паллиативные

В зависимости от срочности:

Плановые и экстренные (обычно по жизненным показаниям)

В зависимости от локализации:

1) На черепе и головном мозге.

2) На позвоночнике и спинном мозге.

3) На периферических нервах

Открытые вмешательства.

Стереотаксические операции - операции на черепе, осуществляемые через небольшое фрезевое отверстие. В точно заданные отделы мозга вводятся различные инструменты с помощью специальных стереотаксических аппаратов, фиксируемых на голове у больного. Современные стереотаксические приборы позволяют добиться точности до 1 мм.

Энодскопические операции. В основном на желудочках мозга.

Радиохирургические вмешательства. Гамма-нож. Позволяет направленно разрушать глубоко расположенные опухоли. Используются также строго сфокусированные пучки протонов, электронов и некоторых других видов высокой энергии.

Эндовазальные операции. Введение в сосудистое русло специальных инструментов (например катетеры баллончики и т.д.) под рентгенологическим контролем.

Ишемический инсульт. В остром периоде: Каротидная эндартерэктомия. Эмболэктомия. Ангиопластика. При выраженном стволовом синдроме и обструктивной гидроцефалии наложение наружного дренажа или вентрикулярного шунта.

Геморрагический инсульт. Показания: большие размеры гематомы - более 40 мл. Трепанация с последующим удалением или дренированием гематомы. Стереотаксическое дренирование, аспирация и последующий фибринолиз остатков кровяного сгустка, если причина аневризма или сосудистая мальфармация, выполняется клипирование измененного участка сосуда (аневризмы). Для остановки кровотечения используют и эндоскопическую технику.

Аневризма или сосудистая мальфармация. Эндовазальные операции (например микроэмболизация): Катетеры, снабженные окклюзирующими устройствами (баллончики, заполненные латексом, спирали вызывающие тромбообразование в просвете сосуда и др.). Клипирование.

Абсцессы головного мозга. Является абсолютным показанием к операции. Помимо обычного иссечения абсцесса существуют методы аспирации и дренирования путём чрескожной пункции под контролем КТ.

Невропатия лицевого нерва. В случаях, не поддающихся консервативному лечению - декомпрессия нерва в костном канале, невролиз, сшивание нерва, его пластика. А также корригирующие операции на мимических мышцах.

Туннельные невропатии. Показания к операции- безуспешность глюкокортикоидной терапии, а также грубое выпадение двигательных и чувствительных функций. Рассечение тканей сдавливающих нерв. Эффект от декомпрессии и невролиза очень велик.

Миастения. У больных до 60 лет при наличии тимомы показана тимэктомия.

Сирингомиелия. При наличии полостей, возникших как следствие спинальных опухолей или арахноидита, выполняется ламинэктомия с удалением опухоли. При сочетании с аномалиями развития (аномалия шейно-затылочного перехода Арнольда-Киари), производят декомпрессию верхнего шейного отдела спинного мозга и нижнего отдела продолговатого мозга, дополняемую шунтированием полости (сирингоперитонеальные и сирингосубарахноидальные).

Эпилепсия. Показания к хирургическому лечению: Резистентные случаи эпилепсии, резко ухудшающее качество жизни.

Стереотаксические операции. Удаление очага. Криодеструкция, электродеструкция. В редких случаях каллезэктомия. Редко форникотомия, комиссуротомия. Субпиальное отсасывание коры и резекция определённой доли головного мозга.

Паркинсонизм. Стереотаксические операции (наиболее часто прибегают к разрушению отделов внутреннего сегмента бледного шара). Трансплантация дофаминпродуцирующих тканей в базальные ганглии (пока проводятся как экспериментальные).

Осложнения остеохондроза позвоночника. Ламинэктомия. Удаление измененного диска. Резекция остеофитов. Стабилизация позвонков с помощью костного трансплантата. Тракция позвонков во время операции. Декомпрессия канала позвоночной артерии. Эндоскопическая дискэктомия. Широкая декомпрессия дурального мешка и сдавленных корешков.

Невралгия тройничного нерва. При отсутствии эффекта от консервативной терапии: Экзерес (иссечение) иссечение периферических ветвей нерва. Ретрогассеральная перерезка корешка нерва с подходом со стороны средней черепной ямки (операция Спиллера-Фреджера) или со стороны задней черепной ямки (операция Денди). Васкулярная декомпрессия корешка нерва (цель операции отделить сосуд от нерва, например с помощью тефлоновой губки).

Хронические болевые синдромы. Каузалгии. Фантомные боли.

1) Операции на периферических нервах и корешках: иссечение невром. Ризотомия (пересечение корешков) экстра- или интрадуральная. Селективная ризотомия (пересекают пучки на которые распадается корешок перед вхождением в спинной мозг). Экстирпация межпозвонковых ганглиев. Симпатэктомия.

2) Операции на спинном мозге: Пересечение спинно-таламического тракта - хордотомия. Комиссуротомия (рассекаются перекрещенные пути болевой чувствительности), локальное разрушение спинного мозга в месте вхождения в задние рогов чувствительных корешков.

3. Операции на головном мозге: Стереотаксические операции по разрушению болепроводящих путей и ядерных образований расположенных в среднем мозге и зрительном бугре. Гипофизэктомия. Удаление различных участков коры мозга, часто участков лобной доли-топэктомия. Лейкотомия или лобэктомия - перерыв лобно-таламических связей (сейчас используется крайне редко). Цингулотомия – деструкция поясной извилины. Постцентральная гирэктомия – удаление коры задней центральной извилины.