Хронокарта занятия

Этапы арктического занятия	Обеспечение занятия		Время проведения (мин)
	техническое оснащение	учебные пособия, средства контроля
1. Организационный момент		Учебный журнал, план занятия	10
2. Проверка исходного уровня знаний	Таблицы, муляжи, фантомы	Учебные задачи и слайды	30
3. Объяснение очередного клинического материала			60
4. Самостоятельная работа студентов с больными		ЛДС	60
5. Обобщение занятия			10
6. Задание на дом			5
7. Литература			5

Оборудование занятия:

1. диагностические модели челюстей,

2. воск,

3. копировальная бумага,

4. слайды.

5. схемы, иллюстрирующие правила сошлифовывания участков зубов.

6. модели челюстей для самостоятельной работы студентов

7. варианты окклюзиограмм и модели с рзметками, демонстрирующие зоны сошлифовывания при центральной, пердних и боковых кклзиях.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний

1. Биомеханика и движения нижней челюсти.

2. Назовите ортопедические методы профилактики функциональной перегрузки пародонта.

3. Цель избирательного пришлифовывания.

4. Назовите этапы избирательного пришлифовывания по Дженкельсону.

5. Осложнения, лечение при проведении избирательного пришлифовывания зубов.

Содержание занятия.

Шины, применяемые при лечении заболеваний пародонта делятся на временные и постоянные,а также съемные и несъемные. Для временного шинирования применяется лигатурное связывание зубов, шины из быстротвердеющих пластмасс, композитов, светоотверждаемых материалов. В ряде случаев могут армироваться лигатурной проволокой или лигатурные шины покрываются пластмассой. Постоянные шины изготавливаются в лаборатории. Могут быть съемными и несъемными.

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все преимущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним. К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями. Кроме того, как бы ни была хорошо выполнена шина, всегда будут обра­зовываться ретенционные пункты, где задерживается пища и возможно развитие кариеса. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не толь­ко умения, но и специального инструмента. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются, и не­съемные шины становятся ценными шинирующими аппаратами при лече­нии заболеваний пародонта.

1)Шины для передних зубов

Для иммобилизации подвижных передних зубов применяются раз­ личные шины: кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, кол- пачковые, полукоронковые и др. Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и по­крывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с язычной или неб­ной заходит за зубной бугорок. Режущий край зуба остается свободным. Подготовка зубов заключается лишь в сепарации контактных поверхностей. Это делается для того, чтобы создать пространство на толщину двух колец, каждое из которых имеет толщину примерно 0,2 -0,25 мм. Кольцевые шины не покрывают режущие края коронок, всвязи с чем возможны изолированные движения зубов в вертикальном направ­ляй. Это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины. Кольце­вая шина неудобна и в эстетическом отношении.

а б Рис. 1 Шины для передних зубов: а - кольцевая; б - колпачковая.

Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих экватора. Величина перекрытия режущего края с вестибулярной стороны зависит от степени подвижности зуба; чем она выраженное, тем большим должно быть перекрытие. Для лучшей устой­чивости тину спаивают с полными коронками, покрывающими клыки или премоляры (рис. 16). Препарирование зуба заключается в сошлифовывании режущего края вестибулярной поверхности на величину перекрытия (лучше с уступом) и сепарации контактных поверхностей у режущего края. Затем снимают оттиск альгинатной массой, отливают модель, обычным способом точно выштамповывают колпачки и спаивают их после проверки во рту. Шину укрепляют цементом. Колпачковая шина проста в изготов­лении, обеспечивает хорошую фиксацию. На верхней челюсти шина из штампованных колпачков часто разрывается по линии спайки. Поэтому для верхних передних зубов промежуточную часть шины лучше отливать целиком из металла.

Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полукоро­нок. Такая шина обеспечивает надежную иммобилизацию и хороший эсте­тический эффект. К недостаткам ее относятся сложность препарирования зубов для полукоронок и трудности изготовления. Для ее применения не­обходимы также определенные условия, а именно параллельность опор­ных зубов.

Тина из панцирных накладок представляет собой цельнолитый блок накладок, расположенных на язычной или небной поверхности передних зубов, без покрытия зубного бугорка. Шина фиксируется на парапульпарных штифтах в коронке зуба. Она обеспечивает хорошую им­мобилизацию, а на передних зубах выгодна в эстетическом отношении.

Шина, укрепляемая на корневых штифтах. К таким шинам относится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю передних зубов. Пластинка фиксируется на штифтах, вводимых в корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетическом отношении. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетическом отношении. Недостаток ее – необходимость депульпирования зубов. При шинировании передних зубов могут применяться также блоки из спаянных вместе полных металлических штампованных коронок. Они дают наилучший шинирующий эффект из всех ныне известных шин и не требуют сложных манипуляций в полости рта. Края коронок не следует вводить в десневой карман, что оставит его свободным для медикаментоз­ной терапии. Однако шинирующие аппараты в виде блока полных коронок неудобны в эстетическом отношении и по этой причине всегда вызывают возражения у большинства пациентов, особенно молодых. Более удобны в этом отношении металлокерамические или металлопластмассовые ко­ронки.

2)Шины для боковых зубов

Наилучшая фиксация боковых зубов достигается при помощи блока из полных коронок. Обладая хорошими фиксирующими свойствами, они в то же время неудобны в эстетическом отношении, а прилегая к десне, отягощают ее состояние и мешают проводить терапию десневого кармана. Поэтому полные коронки для шинирования жевательных зубов применя­ются при условии, что края их не будут соприкасаться с десной, а поверх­ность покрывается фарфором или пластмассой.

При нормальных соотношениях вне- и внутриальвеолярной части бо­ковых зубов и особенно при их нарушениях вследствие атрофии десны бо­лее удобны шины из спаянных вместе экваторных коронок. Они создают хорошую иммобилизацию в трех взаимно перпендикулярных плос­костях, оставляя в то же время десневой карман свободным для хирургичес­кой и консервативной терапии.

а б

Рис 2. Шины для боковых зубов: а - из экваторных коронок; б - вклалочная. спаянная с полными коронками.

для шинирования боковых зубов могут применяться вкладочные шины. Многолетние наблюдения показали, что при парадонтозе зубы реже поражаются кариесом. Поэтому при препарировании полостей для вкладок на жевательной поверхности моляров профилактического расширения не производят. Благодаря этому вкладка принимает форму бруса. Вкладочные шины, кроме того, что они сложны в изготовлении, имеют еще один недостаток. Обеспечивая иммобилизацию зубов и впереднезаднем и поперечном направлениях, они позволяют зубам совершать автономные вертикальные движения, что приводит к нарушению связи вкладки с зубом и последующему растворении. Цемента. Поэтому некоторые шины подобного типа укрепляются на штифтах.

Съемные шины

Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются главным образом различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих и перекидных кламмеров, а также разной формы окклюзионных накладок. Распространению их способствовала разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупорных моделях, применение хромокобальтовых сплавов и сплавов из благородных металлов. Широкое распространение этих шин вряд ли было бы возможно без альгинатных и силиконовых оттискных масс, позволяющих получить точные оттиски там, где при помощи гипса невозможно добиться успеха Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передних зубов шину желательно доводить до премоляров, а при шинировании боковых до клыков.

Съемные шины могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть. В этом случае говорят о шинах-протезах. Здесь следует рассмотреть три рода шин, а именно: 1) шину типа непрерывного кламмера; 2) шину-каппу; 3) единую шину для всего зубного ряда.

Рис. 3Съемные шины для передних зубов: а - съемная шина с когтевидными отростками для передних зубов: I - вид спереди, II - вид с язычной стороны; б - съемная круговая шина для передних зубов.

Непрерывный кламмер, предложение которого связывают с именем Бича и Кеннеди, применяется не только как фиксирующее, но и как шинирующее устройство. На рис. представлены два варианта использова­ния непрерывного кламмера в качестве шины. В первом варианте (рис. а)

Непрерывный кламмер проходит как по вестибулярной, так и с язычной поверхности зубов, образуя круговую шину

Для нижних передних зубов. Цепь звеньев кламмера с язычной стороны соединяется с подобной, но проходящей с вестибулярной посредством перекидного кламмера. Желательно, чтобы перекидной кламмер имел окклюзионную лапку, укладывающуюся в поперечную фиссуру премоляра. Шина при минимальной ширине непрерывного кламмера должна обладать достаточной жесткостью, чтобы не подвергаться большой остаточной деформации. С язычной стороны зубов звенья непрерывного кламмера располагаются выше бугорков, а на щечной стороне непрерывное соединение идет вдоль десны, не налегая на нее (б). Таким образом, создаются условия для фиксации шины и в то же время сводятся к минимуму возможные нарушения эстетического вида.

Возможные нарушения эстетики при круговой шине привели к идее создания дугового шинирующего устройства, в котором зубы фиксируются при помощи когтевых отростков. Они берут начало от непрерывного кламмера с язычной стороны, идут в межзубные промежутки к краю резцов и ложатся на губную поверхность передних зубов. Но и этот способ шинирования передних зубов имеет недостатки. Когтевидные накладки могут мешать смыканию зубов, если между верхними и нижними передними зубами имеется плотный контакт. При глубоком перекрытии и, конечно же при глубоком прикусе, даже самые небольшие когтевидные отростки могут нарушать окклюзию и вызывать дополнительную травму пародонта. Если возникает опасность нарушения окклюзии от когтевидных отростков, их можно погрузить в специально созданные полости. Для этого на режущем крае зуба по контактной поверхности алмазным бором создают ступеньки глубиной 1,0-1,5мм и шириной 0,5мм. Вестибулярный край закругляют несколько больше, чем язычный. В результате создается бороздка типа ласточкина хвоста, ширина которой на вестибулярной поверхности достигает 2 мм, а на язычной – 1мм. Такая шина в зависимости от показаний может применятся самостоятельно и как часть протеза при замещении концевых или включенных дефектов зубного ряда.

В дальнейшем, непрерывный кламмер претерпел изменения. Его несколько расширили и превратили в шинирующую полоску. Одна из таких модификаций – съемная шина Шпренга, которая перекрывает язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край этих зубов и частично на премоляры. Крепление самой шины достигается при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, а при дефектах зубной дуги шина соединяется с дуговым протезом.

Передние зубы при использовании такой шины подвергаются специальной подготовке. Она заключается в укорочении режущего края, который при этом слегка скашивают в язычную сторону и тщательно полируют. Существование открытой раневой поверхности после препарирования зубов является недостатком шины. Однако опасность этого невелика в связи с малой предрасположенностью к кариесу зубов у лиц с разлитыми пародонтопатиями, полированной поверхностью режущего края, а также при хорошей гигиене полости рта. Другой недостаток этой шины состоит в том, что она, перекрывая режущий край передних зубов, не заходит на губную поверхность, что не исключает выдвижения зубов вперед, а также поворота их. Эта особенность делает неприемлемой эту шину при протрузии передних зубов.

Описанный недостаток устраняется шиной, в которой металл не только перекрывает режущий край, но и заходит на вестибулярную поверхность нижних передних зубов. Подобная шина получила название шины-каппы. Появление ее связывают с именем Ван-Тиля.

Фиксация этой шины, так же как и шины Шпренга, осуществляется опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими системами. Она также может явиться составной частью дугового протеза. Шина-каппа имеет хорошие функциональные качества, что, естественно, связано с ее конструктивными особенностями. Однако от появления металл на губной поверхности зубов шина значительно проигрывает в эстетическом отношении. Накладка металла на губной поверхности может также вызывать окклюзионные нарушения. Для их устранения следует применять специальное препарирование передних шинируемых зубов.

Единая шина для зубного ряда

Основанием для разработки наиболее удобной съемной шины на весь зубной ряд послужила шина Эльбрехта. Она представляет собой соединение непрерывных кламмеров, расположенных на зубах орально и вестибулярно (рис. 4). Благодаря этому боковые усилия, падающие на какой-либо участок зубной дуги, распределяются по всему зубному ряду. Этот принцип остался руководящим при конструировании любой подобной шины, но сама конструкция единой шины претерпела большое изменение и, таким образом, потеряла свою авторскую принадлежность. Изменения коснулись всех отделов шины. Как отмечалось, вестибулярно расположенное, многозвеньевое соединение вызывало возражение по эстетическим мотивам. Его заменили когтевидными отростками, для которых в зубах стали создавать специальное ложе, а в боковых отделах зубного ряда непрерывный кламмер заменили кламмерами с окклюзионными накладками. В результате подобных конструктивных изменений шина приняла совершенно иной вид (рис. 140). Но и это - лишь один из вариантов подобной шины, так как в зависимости от условий в нее дополнительно можно вводить новые элементы.

Непременным условием хороших функциональных качеств съемных шин является точность выполнения всех клинических и технических про­цедур, связанных с ее изготовлением. Применение высококачественных алгинатных и силиконовых оттискных масс, изучение моделей в параллелометре, литье на огнеупорных моделях позволяют добиться точного соответствия шины ее ложу и избежать нарушений окклюзионных кон­тактов, что всегда опасно даже для здорового пародонта, а для больного в особенности.

Рис. 2 Шина Эльбрехта: Рис.5 Съемная цельнолитая шина

а – общий вид шины а – общий вид

б – вид спереди б – схема препарирования

зубов для когтевидных накладок

в – положение шинирующей

полоски на зубе

4.Сравнительная оценка съемных и несъемных шин

Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отнести, во-первых, их способность обеспечивать блокирование системы в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и мезиодистальном; во-вторых, несъемные шины, за исключением блока полных коронок, оставляя открытым десневой карман, делают его доступным как для медикаментозной, так и для хирургической (кюретаж) терапии; в-третьих, больные быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и притом очень быстро устраняются без вмешательства врача. Отрицательными свойствами несъемных шин являются: необходимость, иногда очень сложного, препарирования зубов, сопровождающегося грубой травмой эмали и дентина; применение, например, штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что при серьезных недостатках современной техники пломбирования каналов порождает опасность развития верхушечных периодонтитов; несъемные шины трудно накладываются при веерообразном расхождении передних зубов; многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин непрочны и разрываются по линии пайки, часто также имеет место растворение цемента; несъемные шины, как и другие несъемные конструкции, ухудшают гигиену полости рта.

Шинирующие свойства несъемных шин, применяющихся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), обеспечиваются кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками. Они создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном, мезиолатеральном (для передних зубов) или мезиодистальном (для боковых зубов). Следовательно, шины разгружают пародонт зубов в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении, но, как неоднократно указывалось, это направление действующих сил менее опасно для пародонта, чем какое-либо другое.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.

Серьезным преимуществом этих шин является возможность применения их для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он будет профилактическим шинирующим средством. Изготовление съемных шин переносится в лабораторию, в полости рта больного манипуляции сокращаются. Это тоже одно из достоинств этого вида шинирования.

К недостаткам таких шин относится то, что при изготовлении их требуется большая точность: обязательное применение параллелометрии и точного литья на огнеупорных моделях. При нарушении точности наложения, а также снятие шины может вызывать перегрузку пародонта отдельных зубов. Применение съемных шин оправдано, во - первых, с профилактической целью, при наличии признаков заболевания пародонта (обнажение шеек зубов и др.) и дефектах зубных рядов, но без патологической подвижности зубов; во-вторых, при системном заболевании пародонта с патологической подвижностью 1 степени.

Тесты.

1.При ортопедическом лечении очагового пародоптл применяют следующие конструкции

1) съемные

2) несъемные

3) временные

4) постоянные

5) все правильно

2.Шинирование 45, 46, 47 зубов называется стабилизацией

1) по дуге

2) фронто-сагаттальной

3) сагиттальной

4) парасагиттальной

5) фронтальной

3.В основе парасагиттальной стабилизации лежит шинирование группы

1) фронтальных зубов

2) боковых с одной стороны челюсти

3) фронтальной и боковой с одной стороны челюсти

4) боковой с двух сторон челюсти

5) фронтальной и боковой с двух сторон челюсти

4. Шинирование 21,22,23,24,25,26 зубов называется стабилизацией

1) фронтальной

2) сагиттальной

3) фронто-сагаттальной

4) по дуге

5) парасагиттальной

5. При изготовлении шины, состоящей из коронок, край коронок должен

1) не доходить до уровня десны

2) доходить до уровня десны

3) погружаться в зубодесневой карман на 1 мм

6. Парасагиттальная стабилизация

обеспечивает разгрузку пародонта жевательных зубов

1) горизонтальную

2) вертикальную

3) 1+2

4) боковую

5) фронтальную

7. Суммарная выносливость пародонта 34, 35, 36, 37, 38 зубов в норме по В.Ю.Курляндскому равна

1) 10,5

2) 11,5

3) 12,5

8. Штанга Дольдера в сечении

1) прямоугольная, плоская

2) каплевидная

3) треугольная

9. Только одну степень свободы имеет

1) штанга Дольдера

2) штанга Румпеля

3) 1+2

10. Применение штанговой конструкции рекомендуется

1) если альвеолярный гребень между опорными зубами приближен к прямолинейному

2) если альвеолярный гребень между опорными зубами дугообразный

3) только во фронтальном отделе

11. Вращательные движения базиса вокруг оси штанги возможны

1) при использовании системы Румпеля

2) при использовании системы Дольдера

3) 1+2

4) невозможны

12.Капповые шины охватывают

1) все поверхности зуба

2) коронковую часть зуба от окклюзионной поверхности до экватора

3) опорные зубы, ограничивающие включенные дефекты, и альвеолярный отросток челюсти до переходной складки

4) 1+2

13.Капповые шины применяют при пародонтите, осложненном

1) снижением окклюзионной высоты

2) листальным и боковым сдвигом верхней челюсти

3) дистальио не ограниченнылш дефектами зубных рядов

4) множественным кариесом

14.К положительным качествам несъемных шин относятся

1) стабилизация зуба в вертикальном, вестибуло-оральном и мезио-дистальном направлениях

2) иммобилизация зубов с односторонним концевым дефектом зубного ряда

3) быстрая адаптация больных

4) 1+4

Ответы

1. 5

2. 3

3. 4

4. 3

5. 1

6. 3

7. 2

8. 2

9. 2

10. 1

11. 2

12. 4

13. 1

14. 4

Учебные ситуационные задачи.

1. Больная,28лет обратилась с жалобами на подвижность зубов 46,47. Ранее не лечилась. Объективно: 41,42,43,44,45,46,47,31,32,33,34,35,36,37. В области 46,47 гиперемия, отечность десны, увеличена глубина десневых карманов. Подвижность 2 степени. Поставить диагноз, обосновать план лечения.

2. Больной,40 лет. Жалобы на подвижность зубов нижней челюсти, кровоточивость десен. Объективно –подвижность 44,43,42,41,31,32,33 –2 степени, 48,47,46,45,34,35,36,37 –3 степени. Какой вид конструкции шины необходим для лечения заболевания пародонта в данной ситуации.

Ответы на задачи.

1.Диагноз - очаговый пародонтит, катаральная форма в результате травматической окклюзии (пломба, вкладка). Лечение – стабилизация шинами-протезами 33,34,35,36,37 и 45,46,47.

2. Шина-протез с элементами бюгельного протеза, снижающие жевательное давление на пародонт жевательных и передних зубов. Для планирования шины необходимо проведение параллелометрии.

Контрольные вопросы на усвоение пройденного материала.

1. В чем заключается принципиальное отличие временных шин от постоянных?

2. Какие из постоянных несъемных шин требуют минимального препарирования зубов?

3. Какие виды стабилизации (иммобилизации) зубов вы знаете?

4. Дайте сравнительную оценку съемных и несъемных шин?

Перечень практических умений.

1. Знать классификацию шин.

2. Знать отличительные особенности съемных и несъемных шин. Преимущества и недостатки.

Тема реферата

Виды несъемных шин, применяющихся для лечения подвижных депульпированных зубов, методики их изготовления.