Вопрос 2. Принудительные меры медицинского характера, применяемые к психически больным

При применении вида принудительных мер учитывается, наряду с опасностью содеянного, психическое состояние лица, для оценки которого важны выводы врачей-психиатров о том, что:

• лицо страдает конкретным расстройством психики;

• это расстройство чревато возможностью причинения лицом иного (помимо причиненного) существенного вреда или опасностью для себя либо других лиц;

• лицо нуждается в принудительном лечении;

• целесообразно амбулаторное лечение или в психиатрическом стационаре соответствующего типа. Последний вывод носит рекомендательный характер, поэтому суд может и не согласиться с ним с учетом общественной опасности деяния и опасности, которую лицо представляет для окружающих. Свое несогласие с рекомендацией специалистов суд обязан мотивировать.

В соответствии со ст. 99 УК РФ применяются следующие виды принудительных мер медицинского характера:

• амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра;

• лечение в психиатрической больнице общего типа;

• лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

• лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Первая из этих принудительных мер – амбулаторное наблюдение может назначена судом наряду с наказанием лицам, осужденным за совершение преступления и нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании либо психических расстройств, не исключающих вменяемости, разумеется, если по своему психическому состоянию лицо не нуждается в помещении в психиатрический стационар.

В соответствии с ч.1 ст.101 УК РФ принудительное лечение в психиатрическом стационаре может быть назначено, если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре.

Общий тип психиатрического стационара назначается лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения.

Специализированный тип психиатрического стационара с интенсивным наблюдением назначается лицу, которое по своему психическому состоянию представляет собой особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения. Лица в данном виде стационара содержатся под усиленным надзором, который исключает повторное общественно опасное деяние.

К социальным показаниям к назначению принудительного лечения в психиатрических стационарах специального типа с интенсивным наблюдением относятся:

• картина заболевания – главный критерий для выбора вида принудительного лечения;

• тяжесть совершенного общественно опасного деяния. В основном это преступления против жизни и здоровья граждан, половые посягательства;

• повторность и многократность преступлений, хотя и не столь тяжких, когда проведенное ранее принудительное лечение не принесло желаемого результата.

Сроки принудительного лечения судом не определяются, но чтобы такое лечение не превратилось в бессрочное и неконтролируемое, в законе установлено, что лица, которым назначена принудительная мера, подлежат обязательному периодическому освидетельствованию комиссией врачей- психиатров – не реже 1 раза в 6 месяцев – на предмет решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры.

Освидетельствование проводится:

• по инициативе лечащего врача, если в процессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения либо прекращения принудительной меры;

• по ходатайству самого лица, его законного представителя или близкого родственника, которое подается через администрацию места принудительного лечения, вне зависимости от времени последнего освидетельствования.

Показанием к отмене принудительного лечения является устранение общественной опасности больного, обусловленной психическими нарушениями. Принудительное лечение прекращают в связи с выздоровлением больного, стойким улучшением его состояния (ремиссией) либо таким изменением психического состояния, при котором лицо не представляет общественной опасности.

Чтобы избежать преждевременного прекращения принудительного лечения и выписки больного, необходимо исключить возможность диссимуляции актуальных для больного бредовых переживаний или убедиться в устойчивости наступившей ремиссии. Для достижения этих целей рекомендуется двухступенчатая выписка больного из специализированного психиатрического типа – перевод в стационар общего типа, а лишь затем выписка.

В случае прекращения лечения в стационаре суд вправе направить необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении лица или направления его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. При отмене принудительного лечения также необходимо учитывать условия, в которые попадает больной после выписки. Это задача – одна из важнейших задач психиатрической помощи, особенно в отношении больных, состоящих на специальном учете вследствие общественной опасности.

Если лицо заболело психическим расстройством после совершения преступления, то в соответствии со ст. 81 УК РФ такое лицо подлежит направлению на принудительное лечение и освобождается от наказания. Клинические показания и процессуальные принципы выбора вида принудительного лечения в этих случаях не отличаются от принудительного лечения невменяемых лиц.

Сложность представляют случаи, когда после совершения преступления у лица возникло хроническое психическое расстройство. Квалификация такого расстройства, выяснение его прогноза возможны лишь в процессе принудительного лечения, иногда достаточно длительного. В случаях убедительного вывода о том, что у лица после совершения общественно опасного деяния возникло хроническое психическое расстройство с необратимым дефектом личности, эксперты-психиатры выносят заключение о невозможности данного лица предстать перед судом и следствием, о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. В заключении делается вывод о том, что лицо нуждается в применении принудительных мер медицинского характера. Выбор вида принудительного лечения обусловливается особенностями психического состояния подэкспертного лица.

Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

Одним из важных источников доказательств являются показания потерпевших и свидетелей. В качестве свидетелей по уголовным делам выступают любые лица, которым что-либо известно об обстоятельствах совершенного преступления. Показания свидетеля должны быть правдивыми и достоверными, он предупреждается по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложных показаний. Однако часто свидетели не дают объективных показаний – иногда из-за желания скрыть какие-либо факты, а иногда из-за невозможности правильно воспринимать реальные события в силу ряда причин, связанных с сильными эмоциональными переживаниями, нервным потрясением от увиденного. Некоторые события также стираются из памяти свидетеля из-за давности происшедшего.

В том случае, когда свидетелем либо потерпевшим оказывается лицо с психическим расстройством, органом дознания, следователем или судом могут быть высказаны сомнения в способности данного лица правильно воспринимать обстоятельства и давать о них правильные показания. Искажение реальных обстоятельств в показаниях таких лиц может быть обусловлено рядом причин, особе место среди которых занимают расстройства памяти, ее общее снижение, антероградная, ретроградная амнезия, парамнезия и др. в этих случаях пробелы в памяти свидетели могут дополнять домыслами, ложными воспоминаниями, основанными на показаниях других свидетелей.

Особые трудности составляют оценки показаний потерпевших, перенесших вследствие преступления черепно-мозговую травму. Поскольку тяжелые формы черепно-мозговых травм сопровождаются потерей сознания, характерными нарушениями памяти, потерпевшие могут давать ошибочные показания о событии преступления.

Расстройства восприятия (иллюзии и галлюцинации), бредовые идеи также способствуют искажению восприятия обстоятельств, имеющих значение для дела.

Лица с выраженным слабоумием вследствие отмечающихся у них интеллектуально-мнестистических расстройств и неспособности адекватно оценивать происходящее также не могут правильно воспринимать обстоятельства и давать о них объективные показания.

Часто у больных с картиной тяжелой депрессии наблюдаются бредовые идеи самообвинения и самооговора, когда они приписывают себе совершение преступления. Часто самооговоры имеют место у лиц с нерезко выраженной умственной отсталостью, с явлениями психической незрелости и повышенной внушаемостью в результате неверно проведенного допроса.

Во всех случаях, когда у следственных органов и суда возникают сомнения в способности потерпевших и свидетелей правильно воспринимать реальные события и давать о них показания, законом предусмотрено проведение судебно-психиатрической экспертизы свидетелей и потерпевших. Она оценивает психическое состояние лица и при установлении наличия у него психического расстройства отвечает на вопрос о том, влияет ли имеющееся расстройство на возможность лица правильно воспринимать и воспроизводить обстоятельства, имеющие значение для дела.

Вопрос о достоверности показаний свидетелей и потерпевших, который иногда при проведении данной экспертизы следователи ставят перед экспертами, является неправомерным, так как оценка достоверности показаний как психически здоровых лиц, так и лиц с психическими расстройствами не входит в компетенцию эксперта.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы потерпевшего нередко перед экспертами-психиатрами ставится вопрос об установлении связи психического расстройства потерпевшего с совершенным в отношении преступлением, какова тяжесть этого расстройства? Данный вопрос возникает при установлении степени тяжести причиненного вреда здоровью, установлении последствий изнасилования или тяжких последствий других преступлений. В этих случаях проводится комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза, в ходе которой эксперты-психиатры отвечают на вопрос о связи психического расстройства у потерпевшего с совершенным в отношении него преступлением и о прогнозе болезненного состояния, а судебно-медицинские эксперты отвечают на вопрос о тяжести причиненного вреда здоровью и его опасности для жизни в момент возникновения болезненных расстройств.

У потерпевших по делам об изнасилования нередко развиваются психогенные расстройства в форме астено-невротических или астено-депрессивных состояний. Эти состояния в отдельных случаях принимают затяжной, рецидивный характер. Специфический характер психической травмы и характерная картина психического расстройства позволили выделить в отдельный клинический вариант реактивные состояния с так называемым синдромом изнасилования. При данном синдроме острая и бурная истерическая симптоматика впоследствии сменяется затяжной реактивной депрессией и суицидальными попытками. В данных случаях также назначается и проводится комплексная судебно-психиатрическая и судебно-медицинская экспертиза, где судебные эксперты-психиатры решают вопрос о связи психического расстройства у потерпевшей с психической травмой, причиненной изнасилование, а судебно-медицинские эксперты оценивают степень тяжести вреда здоровью, причиненного потерпевшей, повлекшего за собой психическое расстройство.

Психиатрическое освидетельствование осужденных

В соответствии с законодательством осужденный , у которого во время отбывания наказания возникло психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, освобождается от дальнейшего отбывания наказания. Дальнейшие медицинские мероприятия в отношении таких лиц регламентируются УК РФ, а именно – ст.81, 97-104.

При отбывании наказания в исправительных учреждениях у осужденных лиц могут возникнуть острые психические расстройства временного характера, заканчивающиеся выздоровлением, а также хронические психические расстройства, приводящие к необратимому психическому дефекту. У некоторых лиц данные заболевания не были своевременно диагностированы, либо им не назначалась судебно-психиатрическая экспертиза, либо поведение больных и высказываемые им жалобы не были оценены экспертами-психиатрами как патологические.

В ряде случаев к ошибочным заключениям экспертизы могут привести диссимулятивные тенденции, когда больные намеренно скрывают имеющиеся у них психопатологические расстройства. В местах отбывания наказания болезнь обостряется и психопатологические состояния становятся ярко выраженными.

Одна из наиболее важных задач, стоящих перед медицинской службой исправительных учреждений, - выявление среди осужденных лиц с психическими расстройствами, препятствующими дальнейшему отбытию наказанию. Такие лица должны быть направлены на стационарное психическое освидетельствование врачебной комиссией, создаваемой медицинскими службами мест заключения.

При проведении психиатрического освидетельствования перед комиссией ставятся вопросы:

• имеется ли у данного лица психического расстройства?

• какова давность возникновения психического расстройства?

• является ли психическое расстройство хроническим или носит временный обратимый характер?

Комиссия, проводящая психиатрическое освидетельствование, в заключении рекомендует применение в отношении указанных лиц мер медицинского характера, обусловленных особенностями психического состояния лица и степенью его общественной опасности.

Если возникшее у осужденного психическое расстройство носит хронический необратимый характер, препятствующий дальнейшему отбыванию наказания, заключение врачебной комиссии направляется в суд, выносится определение об освобождении лица от дальнейшего отбывания наказания с целью лечения и для предупреждения совершения им новых преступлений, направлении его на принудительное лечение.

При небольшой степени общественной опасности лица суд может передать необходимые материалы в органы здравоохранения для решения вопроса о проведении данному лицу лечения в психоневрологическом учреждении социального обеспечения. Суд также имеет право назначить лицу судебно-психиатрическую экспертизу.

Часто у осужденных могут возникать различные формы реактивных состояний, которые связаны с психотравмирующими переживаниями факта привлечения к уголовной ответственности, изменением привычного стереотипа жизни и необходимостью адаптации к новым условиям.

Психические расстройства у осужденных лиц могут возникать остро либо развиваться постепенно, их течение может носить различный характер, ограничиваться кратковременными реакциями или принимать более длительное течение с выраженной невротической или психопатологической симптоматикой, но их общей характерной чертой является отсутствие прогредиентности, переходящей в обратимый характер течения. Такие лица могут быть направлены на стационарное лечение в психиатрические стационары, а по выздоровлении или улучшении психического состояния они могут продолжать отбывать наказание, если к этому времени не истекли сроки давности.

В исправительных учреждениях должны систематически проводиться лечебно-профилактические мероприятия в отношении осужденных лиц с психическими нарушениями, не исключающими вменяемости. Это психопатические личности, лица с нерезко выраженной умственной недостаточностью, с остаточными явлениями после перенесенных в прошлом травм головного мозга, эпилепсией без выраженных расстройств психики. Данная категория лиц нуждается в постоянном амбулаторном наблюдении, проведении в отдельных случаях лекарственной терапии. При ухудшении состоянии этих лиц они направляются в психиатрические стационары мест лишения свободы.

В соответствии со ст.22 УК РФ психическое расстройство, не исключающее вменяемости, также может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Лицам, осужденным за преступление, совершенное в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании, психических расстройств, не исключающих вменяемости, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра.

В том случае, если осужденный в период отбытия наказания совершает новое преступление и у следственных органов возникает сомнение в психическом здоровье данного лица, то по возбужденному уголовному делу назначается судебно-психиатрическая экспертиза, которая проводится судебно-психиатрической комиссией органов здравоохранения.