Вопрос 2. Современные представления о сути психических болезней

Наиболее существенным в развитии теоретических воззрений современной психиатрии является постепенный переход от метафизического представления о болезни как о местном процессе, связанном с анатомическим повреждением отдельных органов и тканей, к более прогрессивной концепции, подчеркивающей единство всех органов и систем и учитывающей не только анатомические изменения, но главным образом и функциональные состояния отдельных физиологических систем и всего организма в целом, его динамику под влиянием меняющихся условий внешней и внутренней среды.

Успеху развития этого направления, которое можно назвать "физиологическим", "функциональным", в отличие от "анатомического", способствовала победа эволюционных идей дарвинизма в общей медицине, развитие общей физиологии и физиологии нервной системы, внедрение физиологических методов обследования больного в клинике. В отечественной медицине эта прогрессивная концепция о развитии болезни создавалась под влиянием исследований таких крупных ученых-физиологов и клиницистов, как И.М. Сеченов, Н.Е. Введенский, И.П. Павлов, А.А. Ухтомский, СП. Боткин, В.М. Бехтерев и др.

Свое творческое развитие эта концепция получила в физиологическом учении И.П. Павлова, который не отождествлял патологические проявления болезни с физиологическими. Он не считал возможным противопоставлять их друг другу и проводить между ними резкую грань, так как защитные и приспособительные механизмы, являясь по существу физиологическими функциями, пускаются в ход в патологических условиях.

И.В. Давыдовский считал, что «само представление о болезни неразрывно связано с представлением о непрерывном приспособлении организма к внешней среде. Болезнью называется комплекс патологических процессов (местных и общих), который возникает в организме вследствие нарушения нормальных регуляций его функций при воздействии факторов внешней среды, давая те или иные достаточно характерные и в то же время динамические анатомо-клинические картины».

Причины психических заболеваний многообразны. В их числе: патологическая наследственность. В настоящее время четко установленные наследственные болезни с прямой передачей потомкам конкретных клинически выраженных патологических признаков составляют лишь небольшую часть от общего числа заболеваний и относятся преимущественно к олигофрениям. Значительно чаще встречается наследственное предрасположение, которое приводит к заболеванию под воздействием различных неблагоприятных факторов. При этом риск заболевания близких родственников возрастает, но угроза заболевания не является неизбежной. При наличии патологической наследственности у обоих родителей риск заболевания у детей возрастает. Большую роль играет наследственный фактор при шизофрении, где при наличии заболевания у одного из родителей риск заболевания у детей составляет 16%, у обоих родителей — риск заболевания у детей увеличивается вдвое. В ряде случаев возникновение психического расстройства обусловлено вредными воздействиями на мозг плода во внутриутробном периоде;

острые или хронические отравления, инфекционные заболевания. Среди отравлений, вызывающих психические расстройства, первое место по частоте занимает алкоголь, злоупотребление которым приводит к возникновению алкогольных психозов.

Психические нарушения возникают также вследствие употребления наркотических веществ;

- самоотравление организма продуктами нарушенного обмена веществ, вырабатывающимися в организме при нарушениях деятельности его органов и систем – диабете, раке, других заболеваниях;

- черепно – мозговая травма (ушиб, сотрясение головного мозга и т. д.). К психическим заболеваниям могут приводить нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг и т. д.;

- психическая травма. В данном случае большую роль играют индивидуальные особенности личности, тип нервной деятельности (темперамент, характер, уровень развития). У различных субъектов можно наблюдать разные реакции на одну и ту же психическую травму. В то время как у одних людей психическое воздействие не имеет патогенного значения, у других оно может вызвать болезненное состояние.

Повышенная восприимчивость к психическим травмам наблюдается преимущественно у:

- психопатических личностей;

- интеллектуально отсталых людей;

- больных с остаточными явлениями после перенесенных мозговых

инфекций и травм мозга;

- субъектов возбудимых, внушаемых, эмоционально лабильных, астеничных.

Изменение клинической картины болезни и состояния больного имеет большое судебно-психиатрическое значение: эксперты оценивают характер болезненных проявлений психики во время совершения общественно опасного деяния, в период проведения следствия и в момент проведения экспертизы. Учитывается дальнейшее течение болезни, ее прогноз.

Одни психические заболевания развиваются быстро и заканчиваются полным выздоровлением, другие – характеризуются длительным течением, постепенным нарастанием психических нарушений.

Хронические заболевания проходят несколько стадий:

- стадия предвестников – характеризуется появлением симптомов, общих для различных болезней: головная боль, повышенная раздражительность, недомогания, снижение трудоспособности, нарушение сна и т. д.;

- дебют болезни – начальная стадия заболевания, во время которой проявляются симптомы, характерные для данного заболевания. Начальная стадия может развиваться постепенно либо быстро и остро;

- развернутая картина болезни — наличие и развитие всех характерных симптомов с постепенным нарастанием болезненных проявлений.

Хронические психические заболевания могут протекать непрерывно с постепенным нарастанием психического дефекта и появлением специфического слабоумия в виде приступов, которые перемежаются с состоянием улучшения (ремиссией). Прогрессирующие болезни не всегда приводят к слабоумию, в некоторых случаях возникают изменения личности и характера человека. При этом трудоспособность и социальная адаптация сохраняются. Ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет.

При некоторых нарушениях психики не наблюдается прогрессирования самого болезненного процесса и нарастания болезненных расстройств (олигофрения, психопатии и т. д.).

Для определения тяжести психического расстройства необходимо: провести клиническое исследование больного; определить характер и причины психических нарушений; особенности их возникновения и течения.

Кроме того, изучение материалов уголовного или гражданского дела позволяет экспертам распознать наличие психического заболевания и правильно поставить диагноз.

При обследовании больных могут быть использованы только те методы, которые приняты в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Некоторые методы исследования применяются только с согласия подэкспертного лица (например, спинномозговая пункция). Таким образом, подозреваемому, обвиняемому при проведении судебно-психиатрической экспертизы гарантируется соблюдение его личностных прав.

Для верной оценки полученного заключения судебно-психиатрической экспертизы дознаватель, следователь, юрист должны иметь элементарное представление о методах обследования психически больных лиц. Начало психиатрического обследования заключается в сборе анамнеза. Анамнез — сведения о физическом и психическом развитии и состоянии в прошлом, сведения о наследственности, о чертах характера, особенностях обучения лица, сведения о его интересах, привычках, семейной жизни, о перенесенных болезнях, употреблении алкоголя и наркотических веществ. При сборе данных особый интерес вызывают сведения о странностях поведения, психических отклонениях, о времени их появления и проявления. Субъективным анамнезом являются сведения, полученные от самого подэкспертного лица.

Объективный анамнез — сведения, полученные от иных лиц, материалы уголовного или гражданского дела. Сведения, полученные от иных лиц, необходимо сопоставлять между собой, оценивать в совокупности с другими материалами, предоставленными характеристиками по месту учебы или работы. Большое значение имеют показания свидетелей о поведении подэкспертного лица в период совершения общественно опасного деяния, поэтому при подготовке дела для проведения судебно-психиатрической экспертизы дознавателем, следователем этому должно быть уделено особое внимание. Получение всех необходимых медицинских документов также входит в обязанность лица, производящего предварительное расследование, так как эти документы могут быть получены только по официальному запросу.

Психическое состояние подэкспертного лица исследуется врачами путем наблюдения за его поведением и бесед. При проведении судебно-психиатрической экспертизы в условиях стационара наблюдение производится врачами при обходах и в ходе бесед с больным, средним медицинским персоналом во время прогулок, нахождения в палате, при общении.

Особое место при исследовании занимает экспериментально-психологическое исследование, которое проводится специалистами-психологами с помощью специальных психологических тестов и методик, помогающих проанализировать мышление, память и т. д.

Результаты экспериментально-психологического исследования сопоставляются с психиатрическими клиническими данными.

Психические заболевания часто сопровождаются нарушением деятельности внутренних органов, нарушением обмена веществ, которые сопровождаются определенными физическими или соматическими симптомами. Следствием органических поражений головного мозга являются расстройства, связанные с местными поражениями центральной или периферической нервной системы, — неврологические симптомы. Соматические симптомы — нарушение кровообращения, пищеварения, расстройства функций отдельных органов, нарушение обмена веществ. Неврологические симптомы — поражение черепно-мозговых Нервов, изменения рефлексов, расстройства чувствительности, нарушение вегетативной нервной системы, двигательных функций.

На границе между неврологическими и психопатологическими симптомами находятся афазии — расстройства речи. Афазия может выражаться в утрате произвольной речи, нарушении связанности речи, в невозможности припомнить отдельные слова и названия предметов и т. д.

В процессе клинического исследования большое значение имеют специальные методы — исследование крови, мочи, спинномозговой жидкости и т. д. Однако результаты анализов имеют вспомогательное значение и должны учитываться лишь в сопоставлении с другими данными клинических исследований.