Причины возникновения дисбактериоза.
Причиной дисбактериоза могут быть:
- несвоевременное начало и неправильное ведение лактации
- ранний переход и нерациональное искусственное вскармливание на первом году жизни ребенка и нарушение режима питания
- в старшем возрасте:
- острые кишечные инфекции и заболевания пищеварительного канала неинфекционного характера
-нерациональное применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов
- аллергическая предрасположенность
- снижение естественной резистентности организма.
- избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана.
- благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.
Все факторы, участвующие в формировании дисбактериоза кишечника, условно разделяют на:
- экзогенные:
профессиональные (промышленные яды); санитарно-гигиенические; физические и химические; ионизирующее излучение; климатогеографические.
- эндогенные:
иммунные нарушения; стрессовые состояния; соматические заболевания (кишечника, желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы, атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния после резекции желудка); инфекционные болезни; ишемия кишечника; ревматические заболевания, склеродермия, системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; нерациональное питание; голодание; медикаментозное воздействие (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, сульфаниламиды, наркотические, местноанестезирующие, обволакивающие, адсорбирующие препараты, другие лекарственные средства, которые могут изменять моторику кишечника, нарушать образование муцина).
Бактериальные препараты, положительно влияющие на функцию кишечника.
Пребиотики - продукты метаболизма нормальных микроорганизмов, способствующие повышению колонизационной резистентности собственной микрофлоры организма. Пробиотики - жизнеспособные живые микроорганизмы (бактерии или дрожжи), которые оказывают положительный эффект на организм хозяина путем улучшения баланса микрофлоры кишечника (Gibson, 1995). Пробиотики могут содержать нормальные симбионты микрофлоры кишечника и самоэлиминирующиеся антагонисты дисбиозной микрофлоры.
Наиболее физиологичным при дисбиозе кишечника является назначение бактериальных препаратов (эубиотиков и пробиотиков) различных поколений:
• 1-е поколение - классические бактериальные препараты, состоящие из монокультур нормальной микрофлоры кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин)
• 2-е поколение -препараты, представляющие продукты метаболизма микроорганизмов, в частности, молочной кислоты (хилак форте)
• 3-е поколение -самоэлиминирующиеся антагонисты (энтерол, ацинол, биоспорин, споробактерии)
• 4-е поколение - комбинированные препараты, содержащие более одного вида пробиотических микроорганизмов (бификол, бифилонг, ацинол, линекс, ацилакт)
• 5-е поколение - комплексные препараты, содержащие, кроме пробиотических микроорганизмов, дополнительные компоненты для усиления лечебно-профилактического эффекта (Бифи-форм®, Бифи-форм® Детский, содержащий бифидобактерии и лактобактерин в комплексе с витаминами группы В).
Бактериальные препараты можно назначать без предварительного проведения антибактериальной терапии или после нее с профилактической целью.
Назначение ферментных препаратов показано при дисбактериозе, сопровождающемся синдромом нарушения кишечного всасывания, а также при возникновении аллергических реакций.
Бактериальные препараты, используемые для лечения дисбактериоза.
Лечение пациентов с дисбактериозом кишечника следует проводить дифференцированно и начинать с выявления основного заболевания, без лечения которого признаки дисбиоза рецидивируют.
Длительность одного курса лечения от 10 сут до 1,5-2 мес. Повторные курсы проводят после промежуточного бактериологического контроля (исследование кала), не ранее, чем через 2 нед после применения пробиотиков. Суммарная длительность восстановления (до уровня устойчивой клинической компенсации) зависит от многих сопутствующих факторов, и составляет 6-9 мес.
Коррекция дисбактериоза должна быть комплексной и предусматривать:
устранение избыточного бактериального загрязнения тонкой кишки;
восстановление нормальной микрофлоры;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.
Достижение указанных целей возможно при использовании следующих терапевтических направлений: функциональное питание; энтеросорбция; специфическая и/или неспецифическая антибактериальная терапия; применение бактериальных препаратов (пребиотики, пробиотики, симбиотики); ферментное обеспечение пищеварения; гепатопротекция; коррекция дискинезии (прокинетики, спазмолитики, слабительные); иммунотропная терапия.
Функциональное питание предусматривает применение пищевых продуктов, обогащенных пробиотиками, каротиноидами, ферментами, антиоксидантами и др., включение в рацион пищевых волокон (пектинов, лигнинов, целлюлозы, гемицеллюлозы), являющихся естественными энтеросорбентами.
Помимо энтеросорбции, пищевые волокна оказывают положительное влияние на уровень эндогенного гистамина и других биологических аминов, с которыми связано возникновение аллергических состояний, сопутствующих дисбактериозу. Энтеросорбция способствует повышению резистентности слизистой оболочки кишечника, энтеросорбенты быстро связывают и выводят экзо- и эндотоксины, а также метаболиты бактерий.
Сорбенты, содержащие силикаты магния и алюминия, обладают очень высокой связывающей способностью, но их следует назначать короткими курсами, что обусловлено их способностью при длительном применении накапливаться в тканях мозга.
Восстановление собственной нормальной микрофлоры является единственным надежным средством обеспечения колонизационной резистентности слизистой оболочки кишечника. Достаточная продукция дисбиоты обеспечивает: формирование биопленки, предотвращающей адгезию чужеродных микроорганизмов; продукцию лизоцима, органических и свободных желчных кислот; конкуренцию за рецепторы и пищевые субстраты; увеличение скорости обновления клеток и др.
Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.
Возможен еще один способ устранения дисбактериоза - воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Для детей первого года жизни оптимальным питанием является грудное молоко. При его отсутствии назначаются заменители грудного молока, обладающие иммуномодулирующими и гипоаллергенными свойствами («НАН1», «НАН2», «НАН гипоаллергенный» и др.), а также кисломолочные варианты адаптированных смесей («НАН кисломолочный» и др.).
Детям, получающим прикорм, кисломолочные неадаптированные смеси назначают с 7-8 мес. Для повышения антибиотической активности кисломолочных продуктов добавляют никотиновую кислоту (6-8 мг на 1 л), тиамина бромид (4-6 мг), токоферол (1-3 мг).
Назначение бактериальных препаратов (пребиотиков и пробиотиков), а также препаратов, улучшающих жизнедеятельность главной микрофлоры кишечника
Для достижения более стойкого клинико-бактериологического эффекта рекомендуют назначение кислотосодержащих препаратов, в состав которых не входят живые бактерии.
Хилак-форте - содержит продукты обмена бактерий и молочную кислоту. Назначают за неделю либо одновременно с пробиотиком. Детям в возрасте моложе 3-х мес назначают по 15-20 капель на прием, 3-12 мес -20-30 капель, старше 1 года - по 20-40 капель, подросткам -40-60 капель. Применяют 3 раза в день перед или во время еды с небольшим количеством жидкости, но не с молоком. При улучшении состояния дозу можно уменьшить в 2 раза. Длительность курса лечения от 2 нед до нескольких месяцев.
Дуфалак - назначают одновременно с бифидум-бактерином или бифидум-бактерином-форте: детям в возрасте до 1 года - 0,5 мл в сутки в 1 прием, утром натощак; 1-7 лет - по 10 мл 1 раз в сутки. При дисбиозе, протекающем с запором, доза составляет 0,5-1 мл/кг в сутки. Длительность курса лечения 3-4 нед.
При уменьшении количества бифидум-бактерий назначают бифидум-бактерин в виде порошка: детям в возрасте до 6 мес. - 2,5 дозы на прием 2-3 раза в сутки (во время кормления, смешав с материнским молоком); при хорошей переносимости препарата через 3 сут. его количество увеличивают до 5 доз на прием 2-3 раза в сутки или 2,5 дозы 5-6 раз в сутки. Детям старше 6 мес. назначают 5 доз на прием 2-3 раза в сутки (вместе с пищей или за 20 мин. до еды). Длительность курса лечения 3-4 нед. Число курсов 1-3.
Бифидум-бактерин-форте: детям в возрасте от 3 мес. до 3 лет назначают по 2,5 дозы на прием 2-3 раза в сутки (во время кормления); при хорошей переносимости препарата через 3 сут. его количество увеличивают до 5 доз на прием 2-3 раза в сутки. Детям старше 3 лет - 5 доз на прием 3 раза в сутки; при хорошей переносимости препарата через 3 сут. всю суточную дозу можно (но не обязательно) давать в один прием. Длительность курса лечения 2-3 нед. Число курсов 1-3. Антибиотики в этот период не назначают.
Лактобактерии - препарат, устойчивый к антибиотикам. Назначают детям в возрасте до 6 мес. по 1-2-3 дозы 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды; при хорошей переносимости препарата через 3 сут. дозу можно увеличить: по 3-5 доз 2 раза в сутки; детям старше 6 мес. назначают вначале по 2-3 дозы 2 раза в сутки, при хорошей переносимости с 3-х суток - по 5 доз 2-3 раза в сутки. Длительность курса лечения 2-3 и 2-4 нед.
Бифи-форм. В состав препарата входят бифидумбактерии и энтерококки, препарат помещен в кислотозащитную капсулу. При попадании в желудок капсула защищает лактобактерии от влияния желудочного сока в течение 4 ч при рН 1,2. В двенадцатиперстной кишке капсула растворяется, лактобактерии регидрируются и начинают размножаться благодаря специальной питательной среде, заложенной в капсуле. Два вида молочнокислых бактерий, входящих в состав препарата Бифи-форм®, способны угнетать рост патогенных микроорганизмов путем продукции антибактериальных субстанций, и в основном благодаря продукции молочной и уксусной кислот, что способствует снижению рН в кишечнике. Благодаря способности колонизировать кишечник лактобактерии являются естественными конкурентами за место в микробиоценозе и пищевой субстрат, они пассивно вытесняют патогенные микроорганизмы, восстанавливая нормальный баланс микрофлоры в кишечнике.
Назначают Бифи-форм взрослым и детям в возрасте от 2 лет по 1 капсуле 2 раза в сутки, независимо от приема пищи. Дозу можно увеличивать до 4 капсул в сутки. Детям в возрасте от 2 до 6 мес. назначают по 0,5 капсулы 2 раза в сутки, от 6 мес. до 2 лет - по 1 капсуле 2 раза в сутки. Во избежание попадания капсулы в дыхательные пути при назначении препарата детям в возрасте от 2 мес. до 2 лет капсулу раскрывают, и содержимое смешивают с едой. Для улучшения состояния микробиоценоза кишечника и активизации противоинфекционных защитных реакций детям раннего возраста назначают препарат Бифи-форм Детский (Ferrosan, Дания), в котором сочетаются Lactobacillus GG (LGG) и Bifidobacteria lactis (ВВ12). В состав препарата включены также тиамин и пиридоксин, дефицит которых сопровождает нарушение всасывания в кишечнике.
Бифи-форм Детский назначали внутрь по 1 порошку 2 раза в сутки с небольшим количеством воды (1-2 столовых ложки) комнатной температуры или еды. Минимальный курс 10 сут. - для детей группы риска и 14 сут. - при наличии клинико-лабораторного синдрома дисбактериоза кишечника. Результаты, подтвержденные данными микробиологического исследования кала на дисбактериоз, свидетельствовали об эффективности препарата при дисбиотическом процессе, как в стадии компенсации, так и субкомпенсации. Улучшение биоценоза кишечника обусловлено наличием в составе препарата бифидо- и лактофлоры, принадлежащей к видам, устойчивым в кислой среде желудка и к желчным кислотам, что позволяет применять незащищенные формы препарата (порошок), способные активно образовывать временные колонии в пищеварительном канале. Уменьшение количества патогенных микроорганизмов и УПМ по данным бактериологического исследования после терапии свидетельствует о достаточной антагонистической активности микроорганизмов, входящих в состав препарата. Нормализация стула и содержания витаминов (пиридоксина и тиамина) сопровождалась устранением аногенитального дерматита, мацерации и опрелостей в заднепроходной области. После исчезновения боли в животе и метеоризма улучшились общее состояние детей, сон и аппетит. У детей группы риска (дисбактериоз в стадии компенсации) оценивали состояние иммунной системы, поскольку при возникновении иммунодефицитного состояния всегда увеличивается угроза колонизации слизистых оболочек патогенной и условно патогенной микрофлорой. С другой стороны, нарушение нормального состава кишечной микрофлоры само по себе может быть причиной возникновения вторичного иммунодефицитного состояния.
После применения препарата Бифи-форм Детский у пациентов отмечено улучшение показателей фагоцитоза, как количества клеток, осуществляющих данный механизм врожденного иммунитета, так и качественных характеристик их работы, в частности, завершенности фагоцитоза, способности к стимулированной активации, повышения активности пероксидазы лейкоцитов. Это позволяет сделать вывод об усилении первой линии защиты организма от инфекции, что особенно важно для детей раннего возраста, у которых специфичность иммунных реакций еще физиологически низка. Отмечено равномерное повышение исходно сниженных показателей клеточного иммунитета. Уменьшение количества активированных лимфоцитов CD25 как показателя хронического раздражающего действия инфекционных агентов свидетельствовало о снижении антигенной нагрузки на пациентов с дисбактериозом кишечника под влиянием пробиотика Бифи-форм Детский. Подтверждением такого эффекта препарата является снижение уровня IgM (показателя остроты воспалительного процесса) в сыворотке крови детей после лечения. При этом возросла концентрация IgA, являющегося субстратом для образования секреторного IgA - основного защитного элемента слизистых оболочек увеличилась. Видимо, с увеличением содержания этого иммунного белка связано уменьшение количества патогенных и условно патогенных микроорганизмов.
Профилактику дисбактериоза следует начинать до рождения ребенка: Организация полноценного питания и обеспечение нормальной работы кишечника у беременной, профилактика бактериального вагиноза с применением лактосодержащих и бифидосодержащих препаратов интравагинально (в свечах или с помощью тампонов) под наблюдением гинеколога.
Следующим важным моментом является своевременное начало лактации (прикладывание новорожденного к груди в родзале, положение новорожденного на животе матери сразу после рождения «кожа к коже» в течение первых 2 ч жизни), длительное грудное вскармливание. При недостатке или отсутствии грудного молока применяют заменители грудного молока, обладающие иммуногенными свойствами (с периода новорожденности - НАН1, с 6 мес. - НАН2, детям с отягощенным биологическим аллергологическим анамнезом - НАН гипоаллергенный, детям с проявлениями аллергии - лечебную молочную смесь «Альфаре»). В качестве прикорма необходимо давать кисломолочные продукты, обогащенные бифидобактериями. Детям раннего возраста, у которых часто возникают ОРВИ, в ситуациях, связанных с повышенным риском появления дисбиотических реакций, показано использование пробиотика Бифи-форм® Детский в профилактической дозе (1 порошок 2 раза в сутки, курс по 10-14 сут.).
Учитывая потенциально полезное влияние на здоровье детей некоторых пробиотиков, в первую очередь, лактобактерий, использование их в медицинской практике целесообразно. Доказана эффективность пробиотиков в уменьшении тяжести диареи, многообещающий эффект отмечен in vitro в эксперименте на животных: улучшение пищеварения и иммунных функций, доказан эффект профилактики и лечения атопического дерматита.