3.Ампутация пирогова

Это костно-пластическая ампутация голени на уровне дистальных эпифизов кос­тей с перемещением на их опил сох­раненного бугра пяточной кости и покрывающих его мягких тканей для создания опорной культи. Эта операция впервые выполнена Н. И. Пироговым в 1852 г. и описана им в 1854 г. Оригинальность Ампутации Пирогова заключается в том, что в ее основе лежит костная пластика с пе­ремещением трансплантата на пита­ющей ножке. Кроме этого, культя по Пирогову имеет естественное кост­ное основание, приспособленное к несению нагрузки. Это выгодно от­личает ее от культей голени после ампутации на других уровнях.

Ампутация Пирогова показана в случаях, когда патологические изменения, вынуждающие к удалению стопы (механическое или термическое повреждение, порочная и неопорная культя переднего отде­ла стопы, остеомиелит, туберкулез, новообразование, гангрена), не рас­пространяются на дистальные эпи­физы костей голени и пяточную область.

Ампутацию Пирогова выполняют под наркозом, проводниковой или местной анестези­ей, проводят стремяобразный разрез кожи по боковым поверхностям ниж­ней трети голени на уровне лодыжек с переходом на средний отдел стопы; после мобилизации кожных лоскутов обе кости голени перепиливают тот­час выше лодыжек и осуществляют поперечную остеотомию пяточной кости (рис. 1). После удаления сто­пы оставшийся задний отдел пяточ­ной кости вместе с кожным лоскутом перемещают кверху и плотно сопо­ставляют с поверхностью опила костей голени, фиксируя швами на мягкие ткани. На операционном сто­ле накладывают циркулярную гипсо­вую повязку до нижней трети бедра, хорошо отмоделировав ее по конту­рам культи. Повязка сохраняется в течение 2—2,5 месяцев (до полной консолидации костных фрагментов). Нагрузка на оперированную конеч­ность в гипсе разрешается не ранее 1,5 мес. после операции.

Недостатком Ампутации Пирогова является воз­никающее при перемещении пяточ­ного бугра натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, а также ча­стичное смещение пяточного фраг­мента кзади или кнутри вследст­вие недостаточной фиксации костных фрагментов гипсовой повязкой.

Цель различных модификаций Ампутации Пирогова — предотвращение смещения пяточного фрагмента в послеоперационном периоде и повышение опорности культи.

Рис. 1. Схема ампутации по Пирогову:

слева — линии опилов костей голени и пяточной кости; справа вверху — после­операционная культя.

Рис. 2. Схема ампутации по Пирогову в

модификации Гюнтера: линии опила ко­стей проходят в косом направлении сверху вниз; справа вверху — послеоперацион­ная культя.

Рис. 3. Схема ампутации по Пирогову в модификации Лефора и Эсмарха: пяточ­ная кость опиливается в горизонтальной плоскости; справа вверху — послеопера­ционная культя.

Так, Гюнтер для уменьшения угла поворо­та пяточной кости производил опил ее в косом направлении (рис. 2), а Лефор и Эсмарх — в горизонтальном (рис. 3). С этой же целью создавались своеобразные костные замки, пяточ­ный фрагмент фиксировали костны­ми или металлическими гвоздями, а также сухожилиями усеченных мышц. Лучшие результаты, в т. ч. сокращение сроков реабилитации больных, достигаются методом Кондрашина, Санина и Юсупова. Костно-пластическая операция по этому методу проводится типично по Пи­рогову и заканчивается компрес­сионным остеосинтезом с помощью аппарата Илизарова (рис.,4). На опе­рационном столе к нижнему кольцу аппарата крепят лечебно-трениро­вочный протез. Гипсо­вую повязку не накладывают, что обеспечивает хороший доступ к опе­рационной ране. Этот метод исклю­чает вторичное смещение фрагмента пяточной кости и позволяет в ранние сроки после ампутации проводить ЛФК, массаж, тренировку опорности культи и физиотерапевтические процедуры.

Рис. 4. Схема соединения экспресс-про­теза с аппаратом Илизарова: 1 — кольца аппарата Илизарова, 2 — протез стопы, 3 — фрагмент пяточной кости.

Больной начинает хо­дить на лечебно-тренировочном про­тезе через 1—3 дня после операции, а через 18—21 сут. после операции переходит на постоянный протез или ортопедическую обувь с вкла­дным башмачком. Эти особенности метода позволяют получить хорошие функциональные результаты проте­зирования, значительно сократить сроки пребывания больных в клини­ке. После Ампутации Пирогова и экспресс-протезирования больные возвращаются к общественно полезному труду че­рез 1,5—2 мес.