Истерические синдромы
В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие истерического исключено как для обозначения особого заболевания, так и для характеристики определенного типа поведения, образа жизни и расстройств личности. Однако это понятие продолжает существовать и по-прежнему сохраняет большое практическое значение. Исключение понятия истерии резко критикуют психиатры, придерживающиеся феноменологического направления, тем более что те расстройства, которые ранее обозначались как истерия, в этих классификациях все же представлены, но в синдромальной форме и под различными другими обозначениями. в МКБ-10 они называются теперь диссоциативными или конверсионными (последние в расширенном понимании) и соматоформными расстройствами
«Бешенство матки»
Термин «истерия» появился еще в Древней Греции.
Природу истерических проявлений долгое время связывали с сексуальными нарушениями, поэтому термин «истерия» (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки».
Платон писал: «…скрытый в теле зверь, который хочет родить детей. Когда в зрелости долгое время плодов не родит – страдает и злиться. Ощупью ходит по всему телу, закупоривает воздушные проходы, вздохнуть не дает, в самых худшие хлопоты вводит и всякого рода иные болезни извлекает…» («Тимайос»).
В ХХ веке доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно З.Фрейд и его последователи.
Термин «истерический» применяется как по отношению к определенным типам поведения, характеру и особенностям личности, так и к определенным соматическим или психопатологическим симптомам.
Истерические расстройства предполагают наличие их определенной психодинамики и механизмов развития, таких как механизмы диссоциации и конверсии.
Эгоцентрическая установка
Формирование истерических синдромов во многом обусловлено определенными чертами личности, в том числе эгоцентрическим типом реагирования, который включает:
рецептивное поведение, направленное на получение чего-либо: помощи, заботы, восхищения, внимания и т. п.;
удовлетворение своих потребностей за счет других лиц;
восприятие действительности с точки зрения полезности предметов и событий для личных целей;
инстинктивно-эмоциональную регуляцию познавательной деятельности
нереалистическое и фобическое мышление,
отсутствие эмоционального самоконтроля,
тенденциозно-негативная оценка намерений и планов других людей,
неадекватная оценка собственных возможностей,
завышенный уровень самооценки и притязаний - A. Jakubic, 1982.
Конверсия
Термин «конверсия» заимствован из психоаналитической литературы.
Конверсия (лат. conversio - превращение, замена, изменение) [Freud S., 1895].
Отщепление аффективной реакции от содержания психической травмы и направление ее по другому руслу.
Конверсия – перенос неосозноваемого конфликта («комплекса»), который должен быть вытеснен, в сферу соматического симптомообразования.
Психическая энергия преобразуется в соматический симптом, т.е. конвертируется.
Конверсионное расстройство
В клиническом понимании конверсионное расстройство обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления:
нет органического повреждения,
распространяется только на сферу произвольных движений,
символическим образом выражает вытесненный конфликт (подавленные влечения получают символическое выражение в соматических симптомах). Таким образом восстанавливается психическое равновесие
наблюдается несоответствие между психической установкой и тяжестью предъявляемых симптомов
функциональная дисфункция какой-то системы в результате доминирующего эмоциогенного очага торможения
Двигательные конверсионные расстройства
припадки
Внезапные приступы, возникающие после острых психических травм,
развиваются на фоне сужения сознания,
характеризуются разнообразными, сложными выразительными движениями, например, выгибанием тела с опорой на затылок и пятки (истерическая дуга).
Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.
Воспоминание о припадке и его обстановке отрывочны
Отличительные особенности конверсии:
часто развиваются постепенно,
обязательно в присутствии других лиц,
большая длительность,
после переживаний,
причудливые движения,
нет изменений на ЭЭГ,
нет прикуса языка, мочеиспускания,
нет постприпадочного сна, редкость повреждений
припадки могут быть без судорог, в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле ("трясучка"), длительных рыданий
парезы и параличи
Признаки конверсионных параличей:
1) появление болей или ощущения слабостей конечностей в период, предшествующий появлению паралича или пареза;
2) отсутствие патологических рефлексов;
3) нормальные или повышенные глубокие рефлексы;
4) сниженный или нормальный мышечный тонус;
5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или многолетних расстройств);
6) нормальная функция пораженной конечности при отвлечении внимания больного;
7) активное сопротивление при пассивных движениях с участием всех «пораженных» мышц;
парезы и параличи
8) несоответствие физиологическим данным локализации паралича;
9) участие мышц, «парализованных» для требуемой функции в осуществлении другой функции
несмотря на «паралич» сгибателей стопы, больной может ходить на носках;
10) демонстрация усилий при попытках пошевелить «пораженной» конечностью: преувеличенные гримасы, покраснение лица и т.п.;
11) сочетание с другими истерическими проявлениями, например, с анестезиями и припадками;
12) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями: например, поражение половины тела точно по срединной линии;
13) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний
Астазия-абазия
Невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия) при сохранности силы, тонуса и чувствительности мышц
Истерическая походка, ее виды:
1) зигзагообразная (движение по ломаной линии в виде буквы «Z»);
2) приволакивающая;
3) ходульная;
4) скользящая;
5) коленопреклоненная;
6) балансирующая;
7) хореоподобная;
8) прыгающая;
9) машущая
контрактуры суставов
обездвиженность в одном или нескольких суставах без нарушений иннервации.
Захватывают как отдельные группы мышц, так и целый их комплекс, отчего больной может застыть в самой вычурной позе
Каптокормия
сгибание туловища вперед почти под прямым углом,
невозможность выпрямиться
сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение
Профессиональные дискинезии
например, «писчий спазм» - спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, отчего написание букв и цифр становится невозможным
Истерические спазмы глотки
«истерический ком в горле» - ощущения клубка, сжатия, препятствия в глотке.
Может возникать при приеме пищи (дисфагия) или ощущаться постоянно
как правило, более выражено при приеме жидкой, чем твердой пищи, обычно в сочетании с сильной болью
Часто входит в структуру функциональных расстройств дыхания
Истерические расстройства речи
афония (речь шепотом или охриплость)
истерическая немота (мутизм)
сохраняется способность к общению посредством жестикуляции и письма
истерическое заикание
поздний возраст появления симптоматики (не раньше пубертата), нестабильность и кратковременность
гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения;
нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании;
отсутствие эмоциональной реакции на расстройство
изменения речи, возникающие на религиозной основе и с психопатологическими явлениями религиозного содержания
К ним относится меряченье – повторение слов, движений и жестов других лиц, сочетающееся с беспрекословным выполнением команд при формально ясном сознании
глазодвигательные расстройства
1) паралич век. При истерии отмечается легкий спазм круговой мышцы глаза, при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко;
2) блефароспазм – сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий или затрудняющий его открывание;
3) спастическое сходящееся косоглазие
Гиперкинезы, тики
К самым частым гиперкинезам относятся тремор, который может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами гиперкинезов
Трудность диагностики из-за полиморфизма, отсутствия единого двигательного образа
об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и отсутствием стереотипности
Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства
нарушения зрения
1) концентрическое сужение полей зрения;
чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже становится поле зрения
2) множественное видение – двоение, троение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение;
закрытие одного глаза не снимает двоение
3) макропсия или микропсия ( восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах);
4) дальтонизм;
5) нарушение остроты зрения или амблиопия;
6) истерическая слепота.
Важнейшие диагностические признаки истерической слепоты:
сохранение реакции зрачков на свет,
оптико-кинетического нистагма,
зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе)
глухота
отсутствуют отоскопические изменения,
сохраняются нормальные кохлеарно-пальпебральный (звук, подаваемый около уха камертоном, вызывает подергивание верхнего века) и улиткозрачковый (быстрое сужение зрачков с последующим их медленным расширением, возникающее при внезапном воздействии громкого звука) рефлексы
отмечается исчезновение глухоты под влиянием громкого шума
зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи
хорошая слышимость высоких частот
потеря обоняния и вкуса
встречается довольно редко и сочетается с анестезией
Потеря обоняния включает также нарушение ощущений резких запахов, например, аммиака, восприятие которых зависит от возбуждения волокон тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния
Потеря вкуса сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия).
Анестезии
Шарко (1889) считал кожные анестезии фундаментальными, постоянными стигмами истерии (в период процессов по обвинению в колдовстве их считали «печатью дьявола»)
отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные раздражители
область анестезии не соответствует переферической иннервации, границы ее устанавливаются в связи с представлениями больного: предплечье (короткие перчатки), плечо (длинные перчатки), голень (носки) и т.п.
границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего;
при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений;
несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается;
анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время медицинского обследования;
рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область) сохранено
анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола или травмы данная область не кровоточит
Парастезии
особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек и т.д.
боли («региональные психогенные боли»)
затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове («истерический гвоздь», «истерическая каска»).
боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела
Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными симптомами и нарушениями сна
Не сопровождаются эмоциональными реакциями и ограничением движений, характерными для органических болей
частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря на применение мощных анальгетиков
Истерические стигмы
локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах, в области сердца, соответствуют религиозным верованиям в распятого Христа.
Сочетаются с сужением сознания и экстатическими переживаниями
Вегетативно-висцеральные расстройства
дыхательные нарушения
утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, икота, кашель, часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, приступы частого, поверхностного «собачьего» дыхания, появляющегося в момент нервно-психического напряжения
желудочно-кишечные расстройства
анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия, прожорливость, невротические нарушения функции кишечника (частая перистальтика, медвежья болезнь)
мочеполовые расстройства
дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, вагинизм
Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких минут до 10 мес.), они исчезают во время сна
Мнимая или ложная беременность
включает внешние признаки физиологической беременности
в клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея,
тошнота и рвота,
пигментация сосков,
нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока;
увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах;
ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов;
походка и осанка, характерные для беременных;
известны случаи «отхождения плодных вод», которые являлись попросту мочеиспусканием
При обследовании можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода, отрицательные серологические пробы на беременность
нарушения сердечной деятельности
лабильность пульса, колебания АД, сердцебиения, ощущения замирания, сжатия, жжения, укола
Синдром Мюнхгаузена
представляет собой имитацию заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризуется чрезмерно драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию
Диагностика конверсионного расстройства
Поскольку симптомы конверсионного расстройства в состоянии имитировать почти любое известное заболевание, то постановка точного диагноза может оказаться серьезной проблемой. Поэтому важно использовать ряд дополнительных характеристик:
великолепное безразличие с которым описываются недуги, отношение к ним как к чему-то прозаическому, не слишком пугающему (слепота, паралич руки).
частое несоответствие дисфункции имитируемым симптомам конкретной болезни или расстройства
характерно возникновение вегетативных нарушений в присутствии врача или лиц, которые должны оценить тяжесть соматического состояния
Избирательный характер дисфункции (при слепоте не наталкивается на людей и предметы; мышечная ригидность исчезает во время сна)
Под действием гипноза или наркоза симптомы исчезают или видоизменяются. Если внезапно вывести из тяжелого сна, то можно обмануть, заставив использовать «парализованную» конечность.
Личности обычно отличаются театральными манерами и явной наивностью. Решающим для диагноза являются демонстративное поведение, выразительность содержания переживаний и целенаправленность симптоматики. Благодаря этому конверсионные симптомы отличаются от органически обусловленных нарушений тех же функций
Последовательность развития конверсионного расстройства:
человек испытывает желание избегнуть какой-то неприятной ситуации;
мимолетное желание заболеть, чтобы ее избежать (желание подавляется на недостойное)
в результате воздействия дополнительного или постоянного стресса у него появляются симптомы, напоминающие признаки какого-либо соматического нарушения
Как правило, индивид не видит никакой связи между симптомами и стрессовой ситуацией.
Возникающие симптомы обычно соответствуют симптомам ранее перенесенного заболевания, иногда повторяют признаки болезни, наблюдаемой у родственников или о которых рассказывают СМИ.
Иногда конверсионное расстройство проистекает из чувства вины и потребности в самонаказании
у пациентки развился тремор и паралич руки после того, как она набросилась на отца
предотвращении повторения запретных действий
Основным мотивационным паттерном большинства конверсионных расстройств видится стремление обойти или ослабить чреватый тревогой стресс посредством болезни, преобразуя неразрешимую эмоциональную проблему в физическую, позволяющую сохранить «лицо»
Подкрепляется реакция снижением тревоги и некоторой выгодой в виде сочувствия и поддержки или более ощутимых компенсаций, извлекаемых из состояния недееспособности
символический характер расстройства
Выразительный и символический характер конверсионных реакций лежит на поверхности:
паралич ноги указывает на то, что человек не может больше ходить;
расстройства зрения свидетельствуют о том, что пациент ничего не хочет знать о том, что происходит перед его глазами;
нарушение глотания — он не в состоянии «проглотить неприятности»;
наличие рвоты — пациенту «все противно».
«Разговор тела» очень ясен и драматичен. «Тело становится мячом для игры» (Бланкенбург).
Многие конверсионные синдромы надо понимать, как апелляцию. Они символически выражают определенные тенденции — это как бы упрек:
я парализован, от меня ничего больше нельзя требовать;
так уж со мной случилось;
теперь, наконец, вы будете обо мне заботиться
направлены на освобождение от внешних и внутренних обязанностей,
это призыв к окружающему миру, чтобы обратить на себя внимание.
служат цели получить пользу от болезни в двух планах: путем образования истерического симптома достигается определенное удовлетворение от вытесненных побуждений (первичная польза от болезни), а кроме того, благодаря большему вниманию, признанию и оценке достигается нарцистическое удовлетворение (вторичная польза от болезни).
Конверсионные реакции более характерны для женщин, чем для мужчин.
чаще проявляются у людей с задержкой личностного развития (например, истерических, астенических, нарциссических личностей).
Конверсионные реакции по интенсивности и форме зависят от социальных условий, окружающего мира, вызывающего тревогу, от оценки, которую они получают от окружающих. Существенную роль играют «заразительность» и склонность к идентификации и подражанию.
В последние десятилетия произошло изменение их форм — от внешних жестов к психофизическим, более глубоким расстройствам функций; «истерические формы представлений» смягчились в сторону так называемых психосоматических «интимных форм».
Больные истерией, как правило, демонстративны в проявлениях своей болезни. Они всегда подчеркивают исключительную тяжесть своего заболевания, говорят об "ужасных" страданиях, невыносимых болях, неповторимых и необычных симптомах. Рассказывают о своих страданиях с детскими или драматическими интонациями, многоречиво, часто сопровождая повествование театральной жестикуляцией.
стремятся при этом подчеркнуть свою стойкость и способность мужественно переносить страдания.
красочное описание соматических недугов сопровождаются тенденцией отрицать даже явные социальные затруднения и конфликты или относить их возникновение за счёт состояния здоровья.
Вместе с тем, они не тяготятся своим "тяжелым" состоянием, не пытаются от него избавиться.
При неблагоприятно складывающихся для больного обстоятельствах наблюдается усиление проявлений болезни. Поведение больных становится демонстративным, характер все более эгоистичным, все интересы сосредотачиваются только на себе и своей болезни.
Эгоцентрические черты сочетаются со стремлением подчеркнуть свою чуткость и отзывчивость. Больные охотно и много говорят о сочувствии, с которым относятся к своим близким, вынужденным нести бремя заботы о них, но … интересы окружающих не принимаются во внимание и невозможность учесть эти интересы объясняются тяжестью соматического страдания.
При построении межличностных отношений больные исходят из того, что их состояние даёт им право на повышенное внимание и заботу окружающих, освобождая их в то же время от ответных обязанностей.
Готовность к сотрудничеству с врачом/психологом, согласие на лечение усиленно декларируются и служат в их глазах подтверждением невозможности предпринимать какие-либо меры до того, как лечение возвратит их к жизни.
Всегда выражена аффективная окраска поведения, легко изменяющаяся от восторженно-экстатической до подчёркнуто пессимистической или раздражительно-мрачной.
стремления быть в центре внимания и повышенная внушаемость.
Психологический портрет при истерическом неврозе характеризуется
эгоцентризмом;
постоянным стремлением быть в центре внимания, играть ведущую роль;
изменчивостью настроения; плаксивостью; капризностью;
склонностью к увлечениям;
склонностью к преувеличениям.
Характерное поведение :
демонстративность, театральностью,
инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность.
Создается впечатление, что пациент «доволен своей болезнью».
Течение конверсионного синдрома
Течение этих реакций показывает, что они могут меняться и спонтанно, и вследствие изменения жизненных условий.
Реже конверсионные симптомы сохраняются длительно.
при конверсионных реакциях наблюдается склонность к рецидивам идентичного или сходного вида.
С возрастом симптомы изменяются в сторону психоневротических или психосоматических синдромов.
Прогноз симптомов относительно благоприятный, но лежащее в основе болезни патологическое состояние личности долгое время остается стабильным и плохо поддается терапии.
Диссоциативное расстройство
В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни.
Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств, обычно речь идет о реактивных психозах.
Диссоциативное расстройство – прекращение нормальной интеграции психических функций (сознание, восприятие, память, идентичность, двигательный контроль) – преимущественно психические расстройства
Janet (1892) считал истерию проявлением нарушения функции синтеза личности, которое выражается прежде всего потерей способности синтеза психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания
Сужение поля сознания допускает диссоциацию (отщепление) некоторых психических функций, т. е. выпадение их из-под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека.
Диссоциация — это название механизма истерической дезинтеграции, который проявляется снижением уровня сознания (иначе сужением сознания), т.е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я».
механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные, т.е. представляющие самую низкую ступень в иерархии, психические функции.
Психогенная амнезия
Внезапно возникающая неспособность вспомнить об актуальных и существенных событиях. Утрата воспоминаний при этом столь выражена и длительна, что ее невозможно объяснить обычной забывчивостью. Она, как правило, фокусируется на психотравмирующих событиях (несчастные случаи, трагические происшествия) и чаще всего парциальна. Заканчивается столь же внезапно, как и начиналась.
это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий после психической травмы.
гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно, может длиться несколько часов, но иногда - всю жизнь.
Обычно бывает один эпизод истерической амнезии, но при повторных психических травмах возможны и повторные эпизоды.
Психическая травма, вызывающая истерическую амнезию, как правило, чрезвычайно сильная - угроза жизни, боевые действия, тяжелая физическая травма, насилие, совершение поступка, несовместимого с моральными установками личности.
четыре типа психогенной амнезии:
локализованная (не помнит ничего из происходившего в определенный период времени, обычно в первые часы после травмирующего события)
избирательная (забывает что-то, но не все из произошедшего в определенный период)
генерализованная (полностью забывает историю своей жизни)
континуальная (не помнит ничего из событий прошлого, имевших место до какого-то определенного момента)
Диссоциативная амнезия вполне обычна для первичных реакций на невыносимые травматические переживания (война, катастрофа).
При типичных диссоциативных реакциях амнезии не могут вспомнить как их зовут, не знают, сколько им лет, где живут, не узнают родителей, супругов, родственников или друзей.
При этом их основные поведенческие модели не нарушаются – читают, ведут беседу, квалифицированно выполняют работу, выглядят вполне нормальными. Нарушается только особая разновидность памяти, которую называют эпизодической или автобиографической. Другие формы памяти почти всегда не затрагиваются.
Может сочетаться с растерянностью и дезориентировкой
Многие авторы описывают также истерическую амнезию как изолированный моносимптом, среди других истерических расстройств он встречается в 5-14 % случаев.
Амнезируются неприятные переживания, действия, ущемляющие чувство собственной ценности, а также ситуации и события окрашенные выраженными отрицательными эмоциями.
Сущность истерической амнезии состоит в избирательном блокировании механизма воспроизведения информации, закодированной познавательными структурами.
Психогенная фуга
Психогенные уходы (фуги) - острое диссоциативное состояние
(от лат. fuga — «бегство»)
не только временно забывают, кто они такие, но и выпадают из домашней среды, зачастую полностью или частично отождествляют себя с другой личностью, приобретают новую идентичность. Практически всегда не помнят свое прошлое, дату и место рождения.
При этом неожиданно куда-то уезжают - обычно далеко, в такое место, где их никто не знает.
это путешествие - не простое бродяжничество, а предпринимается с какой-то целью
возникает после сильного стресса
Нередко во время фуги начинают употреблять алкоголь или наркотики
Уход непредсказуем и происходит внезапно.
новый образ (идентификация) существенно отличается от прежнего: изначально тихие и погруженные в себя вдруг становятся общительными, контактными, развивают деятельность, которая иногда бывает нецеленаправленной и совершенно не связанной с предыдущей. При этом могут совершаться агрессивные действия или деликты, несовместимые с первичными личностными особенностями.
Спустя дни, недели, а иногда и годы такие люди могут обнаружить себя в незнакомом месте, не зная как они туда попали, а также с явной и полной амнезией на весь период фуги.
Действия могут варьировать от простого похода в кино до путешествия через всю страну, приобретения новой профессии, ведения совершенно новой жизни, начатой с нуля.
В период фуги человек кажется нормальным и способен участвовать в сложной деятельности.
Фуги являются защитными проявлениями (бегство от травмирующей ситуации) или воплощением желаний (например, стремление к приключениям, осуществлению фантазий, быть кем-то другим, начать жизнь снова), хотя обычно сочетают оба аспекта.
Фуги появляются и исчезают внезапно, полностью или частично амнезируются
Реальность переживаний во время истерической фуги четко «отграничивается» от предшествующих событий, поэтому действия не связаны с обычными занятиями, профессией или семьей.
когда действия становятся более сложными и целенаправленными, начинает функционировать как другое лицо, с новым чувством идентичности, а часто и с новой фамилией - в этих случаях говорят об альтернирующей личности.
При альтернирующей личности истерическая дизинтеграция структуры «я» вызывает как бы ее расщепление на части, которые приобретают интеграционно-регуляционную автономию (в том числе чувство идентичности, контроля над окружением и т. п.), что позволяет, учитывая колебания уровня сознания, переходить от саморегуляции, основанной на настоящей личности, к функциям саморегуляции расщепленной личности.
в этот период в памяти отражается одна из «отщепленных» личностей.
в момент возвращения к основной личности возникает амнезия периода функционирования расщепленной личности, иногда сохраняются лишь неясные, туманные воспоминания, «островки» памяти.
В генезе ведущую роль играют внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты.
Деперсонализация
Деперсонализация – чувство отчуждения собственного Я
Внезапно развивается чувство инакости, что часто сопровождается ощущением, что отдельные части тела не принадлежат собственному телу или что они являются другими людьми.
При дереализация окружение (люди, предметы) переживаются как чужие и нереальные. Больной чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны. Могут ощущать, что парят над своими физическими телами и наблюдают за происходящим внизу.
нередко бывают ощущения бесчувственности, безжизненности, чувствуют себя "игрушечными" или уменьшенными в размерах. Возможны ощущения искаженной формы или размеров частей тела, особенно рук и ног. Часто болезненно переживают эти ощущения.
понимание действительности при деперсонализационном расстройстве, в отличие от бредовых состояний, правильное.
осознают свои переживания отчуждения, очень обеспокоены этим, но ориентируются в реальности. Не возникает галлюцинаций и бреда
Диссоциативное расстройство идентичности
Альтернативные идентичности не являются личностями в широком понимании этого слова. Это искусственные, фрагментарные части отдельной личности, помогающие справиться с дистрессом, иначе не управляемом.
Даже если от других людей известно о существовании "двойников", они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те "борются" за власть над сознанием.
Личность, действующая в данный период времени, как правило, полностью подчиняет себе поведение человека.
Нередко одна личность бывает "хорошей", а другая - "плохой" (своевольной, безответственной, злобной, сексуально распущенной).
одна из личностей знает все и если обнаруживает волю к сотрудничеству, то становится ценным консультантом терапевта.
Не ясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами психологической защиты (уход в "двойника") либо неполноценностью или незрелостью личности, при которой периодически "всплывают" неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность черты.
Множественная личность (диссоциативное расстройство идентичности)
– существование двух и более «личностей» внутри одного человека, каждая личность - как единство с определенными способами поведения, воспоминаниями и отношениями.
Одна, исходная личность-хозяин, а другие разительно отличаются от нее и зачастую друг от друга.
та или иная личность принадлежит другому полу или моложе, чем они сами. Отдельные субличности часто имеют собственные имена и специфические, характерные для них способы поведения.
Потребности и паттерны поведения, запретные для главной личности, свободно проявляются в других. Качество существования таких личностей значительно варьирует от прочного, устойчивого и сложно организованного до фрагментарного, аморфного и скоротечного.
в них находят выражение отвергнутые части исходного Я. Среди них могут быть и существа не относящиеся к человеческому роду.
Индивид может переходить от одной идентичности к другой на периоды от нескольких минут до нескольких лет.
Ганзеровский синдром
Под псевдодеменцией принято понимать состояние, возникающее как истерическая реакция и проявляющееся в виде своеобразного «слабоумия», в картине которого на первый план выступают явления «миморечи», иногда «мимодействий».
«Миморечь» проявляется в неправильных даже нелепых ответах на вопросы, но всегда в плоскости заданного вопроса.
на вопрос о цвете снега больной ответит, что он черного цвета, но никогда не ответит, что снег - это лошадь.
«мимодействия»: на просьбу поднять левую руку пациент поднимает хотя и правую, но все же руку, а не стул с пола.
При депрессивном варианте наблюдаются замедленность двигательных проявлений, замедленность ответов на вопросы. Вопросы приходится повторять. На многие вопросы они могут вовсе не отвечать либо отвечают тихим голосом.
Мимика больных демонстративно страдальческая.
Наблюдаются явления вербигерации и ответов мимо.
Память значительно ослаблена - больные не могут запомнить фамилий соседей по палате, имя и отчество своего врача.
При «мимодействиях» больные могут отказаться, например, зажечь спичку, сказав при этом - «не могу, не помню», либо при более резко выраженных состояниях псевдодеменции попытаться потереть спичку о коробок обратной стороной.
при ажитированном варианте в структуру синдрома псевдодеменции включаются явления пуэрилизма. Больные суетливо беспокойны, легко отвлекаемы, гримасничают, таращат глаза, нелепо жестикулируют, карикатурно ходят, сохраняют на лице удивленно-испуганное либо дурашливо-веселое выражение.
«миморечь» больных носит нелепо-случайный характер,
«мимодействия» приобретают крайне выраженный характер
Например, карандаш суют в ухо, туфли надевают на руки, ноги стараются просунуть в рукава халата.
Диагностические критерии псевдодеменции:
возникает по истерическому механизму, психогенно, часто у арестованных и заключенных;
характер ответов и действий больных, носящих нелепый характер, всегда обнаруживает ту закономерность, что они даются в плоскости задачи, но всегда «мимо»;
имеет функциональный характер и всегда проходит, т. е. не представляет собой стойкого дефекта психики.
Истерическое расстройство личности
характеризуют:
— аффектация, преувеличение и наигранное выражение чувств;
— повышенная внушаемость и самовнушаемость, негативизм, упрямство;
— стремление обольщать окружающих и повышенное внимание к своей внешности;
— повышенная активность, имеющая целью быть в центре внимания окружающих; «жажда признания», и очевидное несоответствие между чрезмерной претенциозностью, желанием выделиться среди окружающих и явно недостаточными для этого ограниченными возможностями
— поверхностность и неустойчивость эмоциональности;
— манипулятивное поведение в разнообразных ролях («больных», «несчастных», «беспомощных», «соблазнителей»)
Это люди неглубокие, поверхностные, неорганизованные, лишенные твердых и реалистических взглядов на жизнь, гармонической и адекватной системы личностных ценностей.
Поведение их обращает внимание театральностью, ходульностью, экстравагантностью, непостоянством, отсутствием простоты и искренности.
гиперболизация и красочность в выражении своих переживаний
стремятся выглядеть гораздо значительнее, чем являются на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить, что скорее они «хотят казаться, а не быть».
поведение диктуется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект
свойственны завистливость, скандальность, лживость, отсутствие прочных привязанностей, неспособность разграничивать действительность и вымысел, эксцентричность в манерах, одежде, вкусах и увлечениях.
им нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений
отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения и действительностью
Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других не видит разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне
вариант склонности к патологическому фантазированию («патологические лгуны» по П. Б. Ганнушкину , «псевдологи»): настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Фантазии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийствах. Вместо реальных проблем заняты фантастическими вымыслами, часто преследуют определенные корыстные цели (мошенники, прорицатели, брачные аферисты, шарлатаны)
С точки зрения системного подхода истерическое расстройство можно определить как приобретенное, заученное и относительно постоянное нарушение самоуправления (саморегуляции) живой системы, проявляющееся дисфункцией механизмов интеграции на разных уровнях внутрисистемной организации.
Истерические невротические и реактивные расстройства отличаются эссенциальной структурой этиопатогенеза (иерархией важности патогенетических факторов), а также уровнем дезинтеграции регуляционных механизмов системы, определяющим особенности клинической картины.
В генезе истерии упоминаются чаще всего три основных фактора, тесно связанных между собой:
1) конституциональный,
2) личностный
3) ситуационный
Наиболее существенный фактор — С (ситуация), наименее— К (конституция)
В клинической практике понятие истерического невроза довольно часто смешивают с понятием истерической личности
можно встретиться с ошибочным убеждением, будто условием возникновения истерических синдромов является истерическая структура личности. Результаты детальных клинических исследований указывают, что среди больных истерией только у 7-18 % диагностируется истерическая структура личности