Невротические синдромы

Астенический синдром

Астения – состояние нервно-психической слабости термин был введен в 1735 году J. Brown, предполагавший, что многие заболевания нервной системы можно связать с ее возбуждением или истощением

R. Krafft – Ebing (1890) астению определял как «болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций».

Астения – почти постоянный симптом почти любого заболевания, а также встречается у здоровых лиц в состоянии утомления и переутомления

Сущность астении в количественном снижении нервно-психической активности при отсутствии качественных ее изменений

Основные симптомы астенического синдрома:

• общая вялость;

• затруднение в осуществлении активного напряжения;

• неприятное общее самочувствие;

• пониженное настроение с аффектом тревоги;

• повышенная впечатлительность;

• раздражительность с резко отрицательным тоном эмоциональной реакции;

• повышенная общая рефлекторная и вегетативная возбудимость;

• вегетативная дистония;

• разнообразные болевые ощущения

В клинической картине астенического синдрома В.С. Лобзин (1989) отмечал два ряда феноменов:

субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных особенностей организма.

К первому ряду он относил усталость, общую слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, переживание неспособности к длительному нервно-психическому напряжению.

Ко второму – снижение работоспособности, повышенную утомляемость, невыносливость к какому-либо одному или ко многим видам деятельности, декомпенсирующее действие отдельных специфических раздражителей.

Определение астенического состояния

- функциональные нервно-психические нарушения, которые проявляются повышением психической истощаемости, понижением умственной и физической работоспособности, затруднением сообразительности и концентрации внимания, рассеянностью, снижением памяти, неустойчивостью настроения, расстройствами сна и различными вегетативно-сосудистыми нарушениями, причем эти состояния носят временный характер, неспецифичны для поражения того или другого органа и могут иметь место при заболеваниях различных органов и систем.

(Б.И. Ласков, В.С. Лобзин, Н.К. Липгарт, И.Д. Солодовников, 1981)

Астенический синдром – самый частый в клинике неврозов (34%).

Описаны множество симптомов астении, в частности

M.E. Cohen (1950) указывает на 28 симптомов астении:

склонность к слезам (95%), одышка (90%), раздражительность (87%), околосердечные боли (85%), головокружение (78%),

ощущение слабости (70%), тревога, беспокойство (60,7%), … чувство усталости в этом ряду занимает 18-е место.

Анализ диагностической ценности симптомов астении в отделении неврозов института Бехтерева дал следующую последовательность: утром нет свежести и чувства отдыха; общая слабость; ощущение усталости; трудности сосредоточения; люди утомляют; планы кажутся трудновыполнимыми и отказываются от них; глаза устают при чтении; забывчивость; повышенная чувствительность слуха.

Типичная триада астении:

• собственно астения

• вегетативные проявления

• расстройства сна

Собственно астения

Собственно астения включает повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания. Трудность концентрации внимания ведет к рассеянности и вторичному затруднению запоминания, механическое чтение без усвоения прочитанного. Сопровождается повышенной возбудимостью, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью настроения. Эмоциональная реакция неадекватна силе раздражителя. Типична нетерпеливость и непереносимость ожидания.

Повышенная чувствительность к громким звукам, свету, внешним и внутренним раздражителям. Испытывают разнообразные и неприятные ощущения (отсюда присоединение ипохондрических жалоб).

Вегетативные расстройства: лабильность пульса, АД, дермографические реакции, общий и дистальный гипергидроз, частые головные боли.

Нарушения сна: нарушения засыпания, пробуждения, чувство разбитости после сна, отсутствие бодрости, отдыха. Многие считают, что с этим связано их плохое настроение, самочувствие в течение дня и плохую работоспособность. Боязнь следующей ночи, мысль об истощении мозга. Выраженной сонливости днем обычно нет.

Три формы астенического синдрома:

Гиперстеническая, раздражительной слабости и гипостеническая. Как последовательные стадии синдрома либо самостоятельные формы.

Гиперстеническая: повышенная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость. Повышенная активность беспорядочна, отсутствует целенаправленность при незавершенности. Повышенная возбудимость часто выражается в слезливости.

Гипостеническая: более выраженный компонент собственно астении, снижение работоспособности и интерес к окружающему. Постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми, иногда сонливыми.

Раздражительная слабость занимает промежуточное положение: повышенная возбудимость при истощаемости, легкость переходов от активности к апатии.

Синдром невротической депрессии

Депрессия — одна из самых частых форм реактивных состояний. Характерной для нее особенностью, больше, пожалуй, чем для всякой иной формы психогенных реакций, является отсутствие сколько-нибудь ощутимой границы между нормой и патологией.

Легкая депрессия является распространеннейшей формой нормальных общечеловеческих переживаний: всякая сколько-нибудь значительная утрата у большинства нормальных людей вызывает угнетенное, тоскливое настроение, общую вялость и заторможенность, отсутствие сна, аппетита, слезы и др.

В патологических случаях речь идет преимущественно о количественном нарастании тех же самых явлений. К депрессивным синдромам относятся состояния, включающие облигатный симптом – снижение настроения от легкой печали, грусти до глубокой подавленности и факультативные симптомы – снижение психической активности, двигательные расстройства, разнообразные соматические нарушения (нарушение ритма сердечной деятельности, похудание, запоры, снижение аппетита и т.п.)

Депрессивная триада

1 Психические симптомы:

Эмоциональные симптомы

Грустное, тоскливое настроение (мир становится безрадостным и бесцветным), страх, раздражительность, безнадежность, ощущение недостаточности, ощущение бесчувственности, внутренняя пустота, апатия или внутреннее беспокойство, нерешительность, чувство вины.

Когнитивные симптомы:

Замедление мышления (задумчивость), нарушение концентрации внимания, мысли о смерти, мрачные представления о будущем, бессмысленность жизни, снижение самооценки, негативное представление о себе, ожидание катастроф, идеи греховности, ориентация на неудачи, чувство несостоятельности.

Бек (1976) суммировал расстройства в «когнитивную триаду»: отрицательный образ самих себя, мира и будущего.

2 Психомоторные симптомы

Психомоторная заторможенность: гипомимия или амимия, ограничение подвижности, ступор.

Психомоторная ажитация: постоянное беспокойство, ощущение загнанности, (суетливая) жажда деятельности.

3 Соматические симптомы

Витальные нарушения: усталость, бессилие, недостаток энергии, вялость, разбитость, ощущение давления или боли в области сердца или желудка, потеря аппетита, потеря веса, головные боли, нарушение пищеварения, снижение либидо.

Нарушения сна: нарушение засыпания, прерывистый сон, раннее пробуждение.

Суточные колебания настроения

Вегетативные нарушения: повышенный ваготонус, сухость во рту, затрудненное дыхание, головокружение, запор, нарушение сердечного ритма.

О депрессии как синдроме можно говорить лишь тогда, когда

имеется более или менее постоянное сочетание симптомов в эмоциональной, когнитивной и соматической сферах;

в результате этих симптомов у пациента нарушается образ и качество жизни, депрессивный синдром имеет затяжное течение

Термин «невротическая депрессия» ввел Э. Крепелин в 1895 г.

Этот симптомокомплекс описывают также как непсихотическая, неэндогенная, реактивная (ситуационная), личностная депрессия. Преобладающее настроение характеризуется чувствами скорби или страха. Снижение жизненного тонуса – отсутствие желаний и интересов. Ощущение собственной неполноценности. Упреки самому себе. Мысли о самоубийстве; суициды. Ипохондрические жалобы. Нарушение сна и аппетита. Сильная зависимость от доказательств любви и привязанности. Несамостоятельность и требовательная позиция. Тенденция к «цеплянию» за кого-либо. Снижение толерантности к фрустрации при неудачах. Явные или соматизированные страхи. Недооценка своих шансов и возможностей в сочетании с пассивностью и сдержанностью, нерешительность, Позволяет окружающим предъявлять к нему чрезмерные требования, покорность. Чувствует себя неудобно в групповых ситуациях. Сам не может предъявлять требования. Отсутствие инициативы. Избегает ситуаций самоутверждения. Избегает дискуссий путем ухода в себя. Недостаток уверенности в себе и позитивного ощущения самоценности. Остается в зависимости и даже ищет ее, страх самостоятельности. Ищет близости другого человека, цепляется за него. Партнер олицетворяет фигуру «взрослого», матери. Ищет защищенности. Боится быть покинутым – страх утраты объекта, страх утраты любви объекта, разлуки.

Характерная особенность современной клиники неврозов – доминирование эмоциональных расстройств, особенно при затяжных формах неврозах.

Невротическая депрессия может стать этапом невротического развития.

Синдром всегда возникает психогенно и в своих проявлениях отражает психотравмирующую ситуацию. Основные компоненты: сниженный фон настроения, не доходящий до степени тоски. Сниженное настроение обычно сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, нередко астенией, легкой тревогой, ухудшением аппетита и бессонницей.

Пессимистическое отношение не генерализованное, а ограничено зоной конфликтной ситуации.

Имеется выраженный компонент борьбы с болезнью, стремление к изменению психотравмирующей ситуации.

Нет психической и моторной заторможенности, идей самообвинения, суицидальных тенденций.

Симптомы не столь стойки, соматические нарушения слабее выражены, более динамичны и легче поддаются лечению, чем при эндогенной депрессии.

Экспрессивность мимики пациентов, выражение лица депрессивно лишь с упоминанием психотравмы.

Снижение самооценки менее выражено.

Депрессивный аффект выступает в виде тревожно-депрессивного, астено-депрессивного, фобически-депрессивного и ипохондрически-депрессивного синдромов.

«Психологическая понятность переживаний», отражение в переживаниях и высказываниях психотравмирующих патогенных факторов.

Характерны:

1) сохранность основных качеств личности,

2) психогенное, психологически понятное возникновение и течение,

3) нозогнозия;

4) амбивалентное отношение к суицидальным мыслям;

5) наличие в динамике развития клинической картины фобий, обсессивных и иногда выраженных истерических расстройств.

Синдром вегетативных расстройств

Психические расстройства невротического уровня, формирующиеся по механизмам психогений и протекающие с функциональными нарушениями различных органов отдельными авторами рассматриваются как «органные неврозы»

В.Н. Мясищев [1960] наряду с облигатными для неврозов обратимостью психических нарушений и неразрывностью содержательной связи клинических проявлений невроза и конфликтной ситуацией отмечал характерное доминирование эмоционально-аффективных и висцеро-вегетативных расстройств.

На первый план выступают нарушения, локализованные в том или ином органе (системе).

В.Н. Мясищев предлагает отказаться от понятия «органного невроза», так как по его мнению, в основе таких нарушений патологический процесс прежде всего, реализуется на корковом уровне (т.е. остается единым для всех форм неврозов), а уже впоследствии, в силу ряда дополнительных факторов (нарушение процессов в корковом представительстве данного органа, включение местных дискинезий и т.д.) выступает как невроз органа.

Развивая свои взгляды на природу функциональных нарушений при неврозах автор допускает возможность выражения эмоции через реакцию органа и символического выражения болезненных тенденций в разных органах. По мнению В.Н. Мясищева более адекватным в таких случаях является термин «системный невроз».

Позднее Карвасарский Б.Д. [1980] вводит понятие «синдром вегетативных расстройств», в рамках которого объединяются разнообразные формы относительно локализованных нарушений функций

• сердечно-сосудистой (кардиалгический синдром),

• дыхательной (синдром нарушения ритма дыхания),

• пищеварительной (невротическая икота, спазм пищевода, рвоты, гастралгии, раздраженная кишка) системы,

• сексуальные нарушения.

Далее, обобщая накопленные данные о функциональных расстройствах, относительно ограниченных пределами определенной анатомо-физиологической системы, Б.Д. Карвасарский и В.Ф. Простомолотов в монографии «Невротические расстройства внутренних органов» [1988] заключают, что клинически целесообразно и оправдано рассматривать все психогенные висцеро-вегетативные нарушения как сложные симптомокомплексы при общих неврозах.

Использовались многочисленные термины (синонимы):

• Нейро-циркуляторная астения,

• диэнцефалоз,

• вегетоноз,

• вегетопатия,

• вегетативные дисфункции,

• вегето-сосудистая дистония,

• вегетативная дизрегуляция,

• НЦД,

• вегетативный невроз,

• ангионевроз,

• кортико-висцеральный невроз.

Термины, указывающие на преимущественное нарушение функций внутренних органов:

• «органоневрозы» (невроз сердца, невроз желудка, невроз дыхания).

Речь идет о полиэтиологических и полиморфных нарушениях центральной нервно-вегетативной регуляции, которые целесообразно рассматривать в рамках

1) вегетативной дистонии психогенной (невротической) природы;

2) вегетативной дистонии функционального характера непсихогенной природы (например, соматогенно обусловленной);

3) вегетативной дистонии при органических заболеваниях ЦНС.

Также можно классифицировать пароксизмальные нарушения вегетативной регуляции, возникающие на фоне вегетативной дистонии – вегетативные кризы, или пароксизмы.

Два направления: психоцентрическое и соматоцентрическое

Психоцентрическое направление

- относительное игнорирование роли соматической патологии (субклинической в случаях органных неврозов) как в формировании, так и в динамике функциональных нарушений. Рассматриваемые соматовегетативные симптомокомплексы преимущественно оцениваются в качестве вторичных (соподчиненных) по отношению к психическим расстройствам.

-Обобщая работы, представленные в рамках психоцентрического направления, можно выделить следующие основные концепции - психогенеза (представлена преимущественно в работах психоаналитического направления), реализации психической патологии в регистре телесных расстройств и характерологически (личностно) ориентированные.

Концепции психогенеза

исторически связаны с понятием конверсии, разработанным S. Freud

В рамках теории конверсии невротические дисфункции внутренних органов интерпретируются как результат "перемещения энергии" неразрешенного и субъективно непереносимого эмоционального конфликта в соматическую сферу. Подобное перемещение может иметь двунаправленное значение для субъекта - как «удовлетворение» (в том числе в форме редукции тягостного аффективного напряжения, связанного с психотравмирующей ситуацией), так и «наказание».

Теория специфического психодинамического конфликта (Alexander F., 1951) рассматривает в качестве каузального фактора вытесненные в подсознание невротические комплексы, формирование которых (в отличие от конверсионных расстройств) сопровождается персистирующими физиологическими и эмоциональными нарушениями.

соматические симптомы, в отличие от конверсионного невроза, формируются не как замещающее символическое выражение вытесняемых эмоций, а выступают как естественный физиологический коррелят того или иного эмоционального состояния.

соматические симптомы при вегетативном неврозе не устраняют субъективно тягостное эмоциональное состояние, а сопровождают последнее, так как представляют собой неотъемлемую его составляющую

В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как «базисного механизма» реакции человека на стресс.

Соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.

стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую очередь – тревожно-фобических расстройств.

Характерологически ориентированные концепции

В психологической теории конституции E. Kretschmer устанавливает связь между особенностями телосложения, психологическими характеристиками и предрасположением к соматической патологии: лептосомная конституция связывается с туберкулезом легких и гастритом, пикническая – с хроническим ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей, атлетическая – с эпилепсией и мигренями.

В работах F. Dunbar [1943] выделяется тип личности (в последующей обозначаемый как тип А), склонной к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда.

Развитие такого подхода приводит к разработке типологических схем с выделением «личностей риска».

Однако результаты эмпирических исследований [Brautigam с соавт., 1999; Wyszynsky, 1996], не подтверждают специфической связи между выделяемыми личностными типами и нарушениями (функциональными, органическими) отдельных органов и систем.

Соматоцентрический подход

в качестве основы функциональных нарушений внутренних органов рассматриваются определенные патофизиологические девиации, либо латентные или минимально выраженные (субклинические) проявления соматической патологии

В числе таких факторов указываются структуральные изменения в результате перенесенных (или актуальных) острых или очаговых инфекций, интоксикаций, наследственные морфологические аномалии, гормональные дисфункции, очаги ирритации.

При этом собственно психические расстройства либо не анализируются вовсе, либо трактуются как второстепенные (либо промежуточные) звенья в патогенезе органных неврозов.

ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Ипохондрия – неадекватное отношение к своему здоровью – наблюдается при всех невротических состояниях

Под ипохондрией понимается болезненная сосредоточенность внимания на своем здоровье, склонность приписывать себе заболевания по незначительному поводу

2% от общего числа пациентов в психиатрических клиниках

8% пациентов с расстройствами, вызванными конфликтами

ипохондрия «выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет». С.С. Корсаков (1901)

Ипохондрия понимается как чрезмерная озабоченность собственным здоровьем, целостностью и функционированием какого-либо органа, реже – состоянием своих умственных способностей. Обычно сочетается с тревогой и депрессией.

Ипохондрический невроз

патологическое состояние с необоснованно повышенным вниманием к своему здоровью и убежденностью в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. При этом легко возникают болевые или тягостные ощущения в тех или иных частях тела При неврозах можно выделить несколько обязательных компонентов:

• неприятные или болезненные ощущения,

• эмоционально-аффективные нарушения и

• своеобразные склад мышления

А. Керinski (1975) к осевым симптомам ипохондрии относил «чувство болезни и боли»

Ипохондрический триггер

Сенсогенные и идеогенные

• Сенсогенные ипохондрии после сенсорных расстройств, которые подвергаются психологической переработке

• Идеогенные ипохондрии – первоначально формируются ложные представления о своем здоровье

Болевые ощущения

В.Я. Гиндикин (1993) выделил болевые ощущения, характерные для ипохондрических синдромов:

• психалгии (идиопатичаские алгии) - являются следствием повышения порога болевой чувствительности и представляют собой ситуационно обусловленные телесные ощущения боли. Эти ощущения возникают обычно на фоне симптомов вегетативных расстройств и сопровождаются аффектом тревоги и страха;

• сенестоалгии - болевые ощущения, которые пациенты характеризуют как «жгучие», «стреляющие», «пульсирующие» и т.п;

• сенестопатии - ощущения, при которых необычность, вычурность, тягостность преобладают над собственно болезненностью (распирание, скручивание, отслоение, растягивание и т. п.);

• сенестезии – ощущения неясного телесного неблагополучия (неожиданная физическая слабость, неуверенность при ходьбе, легкость и пустота в теле).

• При неврозах источником неприятных ощущений являются физиологические изменения соматических функций, обусловленные нормальными актами (еда, сон, физическая нагрузка, эмоциональное напряжение). Иногда – стертые соматические изменения, сопутствующие неврозу. Они приобретают особую актуальность, включаясь в структуру ипохондрического синдрома. Физиологические изменения в сочетании с тревожной мнительностью, вызванной чрезмерной заботой о своем здоровье, тенденцией к постоянному контролю за деятельностью внутренних органов, создает основу для формирования ипохондрии. Пациенты предъявляют упорные полиморфные жалобы на необычные болезненные ощущения в различных частях тела. Мысли о тяжелом неизлечимом заболевании приобретают доминирующий, сверхценный характер, хождение по больницам и посещение врачей становится способом существования таких больных. Обилие соматических жалоб не укладывается в картину какого-либо заболевания. Характер ипохондрических жалоб: яркие эмоционально насыщенные описания

Ментальный компонент синдрома

• Необоснованный страх болезни относится ко всему телу

• Тревожное наблюдение собственного тела:

• самые незначительные физические изменения переосмысливаются как симптомы;

• постоянная проверка показателей (пульс, температура, стул, давление)

• Отсутствие доверия к телесным функциям

• Эго-синтонная симптоматика

Избегающее поведение

Стремление щадить себя, избегание опасностей и вредных воздействий

• Стремление избегать всего предположительно вредного (сквозняк, кофе, жирная пища и т.д.)

• Избегание физического напряжения (спорт, секс).

• Уход в себя (самонаблюдение) и отдаление от окружающего мира

• Возможна выраженная утрата чувства реальности (утрата критики)

Специфика синдрома

• Страх ипохондрика направлен на собственное тело (при фобии – во внешний мир)

• Соматическое ощущение (преобладание наблюдения)

• «Эмоционально-когнитивная» ложная интерпретация (психическое состояние, образ тела)

• Физическое восприятие (преобладание переживания)

• Центрированность на симптоме (ипохондрическое ощущение болезни)

• Ятрогенное повреждение: информативное, диагностическое, терапевтическое поведение врача

При неврозах наиболее часто встречаются

• тревожно-ипохондрический,

• депрессивно-ипохондрический,

• фобически-ипохондрический,

• астено-ипохондрический,

• обсессивно-ипохондрический

(Б.Д. Карвасарский, 1980)