7.5. Кроскультурні дослідження ендогенної депресії

Дослідженнями депресивних розладів за стандартизованою оцінкою, проведені під егідою ВОЗ у 1983 році, встановлено, що депресивні по­рушення в різних країнах (Швейцарія, Канада, Японія, Іран) мають дуже схожу симптоматику, але це не виключає наявності «специфічнокультуральних», «атипових» ознак депресії. Дослідники неодноразово відміча­ли, що класична ендогенна депресія поширена лише серед населення Європи та Північної Америки. Вчені також одностайні в тому, що типо­ва ендогенна депресія рідко трапляється в Африці, Південній Америці, Індонезії. У цих регіонах спостерігаються деякі особливості депресії: пе­реважання іпохондричного симптомокомплексу в Нігерії, Індонезії, Кенії; депресії з елементами сплутаності серед індонезійців; яскрава депресив­на симптоматика з більш виразними соматичними й сексуальними роз­ладами в Колумбії та ін.

Численні автори, оцінюючи результати досліджень ендогенних деп­ресій в різних культурах, зазначають, що клінічні описи, зроблені в різних країнах, важко зіставляти, оскільки між окремими словами, які визнача­ють певний емоційний чи психічний стан у різних мовах, немає повної семантичної відповідності. Так, D.ІсhіуІег (1974) відмічав, що існують мови, які не дають змоги описувати афект, а С.Аdоmаkоh (1975) уточ­нював, що в деяких африканських країнах у місцевих мовах узагалі не­має слова «депресія», але це не означає, що в них немає хворих на МДП.

Е.Крепелін. працюючи в Південно-Східній Азії, був першим, хто звер­нув увагу на невиразність депресивної симптоматики, відсутність почуття провини й суїцидів серед пацієнтів цього регіону.

За спостереженнями О.Соколової (1984), депресія у представників корінного населення Чукотки характеризується мутизмом, чіткою мо­торною загальмованістю, періодами страху, що відрізняє її від депре­сивних розладів прибулого населення. Подібна картина спостерігається і серед тубільців Нігерії (А.Віnіttiе, 1989).

Багато праць присвячено порівнянню особливостей симптоматики депресій у хворих європейської та азіатської культур (зокрема, G.Vest, 1985; J.Yаmаmоto, Е.Уеh; та ін.). В них стверджувалося, що в осіб, які належать до азіатської культури (наприклад, у мешканців Індії), спостерігається соматизація депресив­них скарг. Так, М.W.Gагnеу констатував наявність соматичних скарг тільки у 13% британських депресивних хворих, тоді як у західній Індії U.N.Ваgаdіа встановив наявність таких скарг у 73% хворих на маніа­кально-депресивний психоз. Коментуючи ці спостереження, одні автори висловлювали думку, що соматизація емоційних переживань — це нор­мальний, національно обумовлений спосіб подолання психічного стре­су; інші, навпаки, вважали, що соматизація свідчить про поглиблення депресивних переживань у хворих азіатських культур.

Вихідці з Азії частіше звертаються до терапевтів і намагаються вжи­вати менше психотропних речовин, віддаючи перевагу не психотропним (Л.Миггеу, 1986). Але акцент на соматичних скаргах може мати й зовсім інші причини. Так, С.Вгеviп (1980) зробив порівняльний аналіз характеру консультацій вихідців з Азії та корінних англійців у лікаря. Вчений помітив, що перші менш охоче торкаються в бесідах своїх емо­ційних проблем. На думку дослідника, ця різниця зумовлена існуванням у Азії певного «культурального табу» на допущення до своїх особистісних проблем.

Характерні для ендогенних депресій ідеї провини та інші депресивні ідеї, їхня фабула й частота залежать не тільки від важкості хвороби, але й від низки інших факторів. Це дістало наочне підтвердження після вив­чення ідей провини при депресії в різних країнах: у Індонезії вони май­же не спостерігаються; рідкісні вони й у Єгипті , а в Англії спостерігаються набагато частіше, ніж у деяких райо­нах Нігерії . Т.А.Lаmbо (1956) і R.Рrіnсе (1968) відміча­ли рідкість почуття вини у хворих на МДП в Африці. Розмірковуючи над цим, Т.Аsuniі (1975) припустив, що депресивний хворий в Африці має тенденцію «проектувати» почуття провини на інших, тоді як євро­пейці відносять це почуття до себе. Одне з можливих пояснень більшої частоти цих ідей у європейських країнах полягає в тому, що європейсь­ка культура розвинулася під сильним впливом християнства з його кон­цепцією першорідного гріха й спокути, неминучого покарання за гріхи й неможливістю приховати їх від Бога, який все бачить. Саме тому страш­на туга, характерна для МДП, сприймається хворим як покарання й по­роджує ідеї провини .

За даними Р.Sаіnsduгу, 77% загиблих у результаті суїциду психічно хво­рих страждали на ендогенну депресію, з них 64% — на чисту, решта — на ускладнену алкоголізмом та іншими хворобами. Але ці показники не можна сприймати як універсальні для будь-якої культури. Відомо, що суїцидні спроби надзвичайно рідкісні або навіть зовсім відсутні у тубільців Індонезії, Нігерії, Єгипту, Йорданії. Т.Аsuniі (1975) стверджував рідкісність самогубств у Африці, а П.Морозов (1988) встановив, що най­нижчий показник частоти самогубств спостерігається в скандинавських країнах (зокрема, в Норвегії), що пов'язується з кращими, ніж у інших країнах регіону, родинними зв'язками та зменшеними розмірами со­ціальних осередків норвезького суспільства .

У різні епохи і для різних цивілізацій межі допустимості самогубств дуже варіювали. Якщо для римського патриція воно було природним виходом із важкої ситуації (чиясь немилість чи крах кар'єри), то в хрис­талиській Європі це вважалося ганебним злочином і смертним гріхом. Саме тому при аналізі суїцидальних спроб та оцінці вірогідності само­губства в конкретного хворого треба враховувати не тільки характер і важкість захворювання, а й особистіші та соціально-культурні чинни­ки, що полегшують чи протидіють прийняттю рішення щодо самогуб­ства. Декілька років тому спостерігалася чітка залежність кількості суїцидів від світогляду: у католиків та євреїв — рідше, дещо частіше — у протестантів, ще частіше — у невіруючих (А.Кой, 1986). Водночас у ба­гатьох культурах, на які впливали брахманізм і буддизм, суїциди прий­нятні. Зокрема, дослідники відмічають високий рівень самогубств серед китайців у Гонконзі.

Одне з небагатьох транскультуральних досліджень, де в одній із дос­ліджуваних груп були психічно хворі України, було проведено Рабіаа Гійасом (1992). Він вивчав транскультуральні особливості ендогенних депресій, особливості їхньої синдромології, клінічної типології та динаміки. Було досліджено дві групи хворих на маніакально-депресивний психоз: перша група — 40 чоловік — в Україні; друга — 30 чоловік — у Сирії. Вік хворих був приблизно однаковим і коливався в межах 24-62 роки.

Деякі транскультуральні відмінності виявилися вже в типові протікан­ня хвороби: в Україні переважав біполярний афективний психоз (у 18 хво­рих із 40); у сирійських хворих — монополярний депресивний (у 23 хворих із 30). Проведений дослідником аналіз клініко-психопатологічної струк­тури хвороби також виявив суттєві відмінності: своєрідність таких ознак, як депресивний афект; відчуття провини; наявність суїцидних думок і спроб; соматичні скарги й розлади; іпохондричні прояви; обсесивні розлади та порушення критики. Розглянемо їх специфіку докладніше.

Так, виразним й глибоким був депресивний афект у хворих України. Майже у всіх спостерігалося диференційоване відчуття пригніченості, туги, тривоги, песимістичне забарвлення думок. Водночас у хворих із Сірії, як правило, такої симптоматики не спостерігалося: не було туги або тривоги. Зміну в своєму стані вони ніколи не пов'язували з поганим настроєм, хоча об'єктивні ознаки депресії чітко виявлялися в моториці, міміці хворих, їхній поведінці, ослабленні емоційного контакту, втраті здатності веселитися, відсутності потягів до діяльності, фіксації на пев­них песимістичних судженнях.

У клінічній картині сірійських хворих на перший план висувалися сомато-вегетативні скарги й розлади: відчуття нездужання, слабкість, розбитість, апатія, серцебиття, диспептичні розлади, втрата апетиту, відчуття стиснення під час дихання, численні сенестопатії, відчуття хо­лоду чи жару тощо. Таке розмаїття соматичних скарг часто призводило до помилок: перш ніж попасти до психіатрії, хворі могли тривалий час лікуватися з приводу різноманітних соматичних і неврологічних захво­рювань. Таким чином, депресія у сірійських хворих мала переважно соматизований характер, відповідно в її діагностиці суттєвого значення набували такі симптоми, як добові коливання самопочуття, зниження вітального тонусу зранку, повторність приступів, особливо весною й восени, позитивна реакція на антидепресанти.

У багатьох хворих сірійської групи, на відміну від української, хво­робливий стан супроводжувався значними іпохондричними й обсесивними явищами. Сірійці вважали себе психічно нормальними, але хвори­ми на тяжкі соматичні хвороби (рак, туберкульоз, інфаркт). Нерідко їхнє тривожне занепокоєння й сумніви щодо стану соматики мали нав'язли­вий характер й проявлялися у вигляді фобій. Як правило, обсесії були образними, проте могли виникати й абстрактні варіанти: нав'язлива лічба, нав'язливі богохульні думки і т.ін.

Характерні для ендогенних депресій відчуття провини, ідеї само­звинувачення, самоприниження також суттєво відрізнялися у хворих обох груп. Для українських хворих на МДП типовим було відчуття провини перед родичами, близькими, всіма, кому вони «ускладнюють життя» своєю безпорадністю, ідеї самозвинувачення, що стосувалися їхньої влас­ної поганої вдачі, «недостатньої співчутливості» тощо. У сірійських хво­рих таких ідей провини й самозвинувачення не було, але спостерігалися численні ідеї гріховності. Хворі вважали, що вони «покарані Аллахом» за свої попередні гріхи, а також були переконані в неминучості такого покарання і невідворотності спокутування гріха своїми стражданнями під час хвороби.

Значними виявилися й транскультуральні відмінності, що стосували­ся суїцидної поведінки. У психопатологічній картині депресії більшості українських хворих на різних етапах її протікання мали місце суїцидні думки, у 13 — суїцидні наміри, у 10 — спроби самовбивства. Звертає на себе увагу той факт, що хворі, у котрих спостерігалися суїцидні думки чи спроби, за умови встановлення довірчого контакту з лікарем досить відверто про них розповідали. При цьому вони мотивували їх пережи­ваннями почуття провини, безнадії, туги, впевненістю в неможливості вилікуватися від цієї нестерпної тяжкої хвороби.

У сірійських хворих суїцидних спроб узагалі не спостерігалося. Якщо ж у хворих і з'являлися суїцидні думки, то вони їх ретельно приховува­ли, оскільки були переконані, що «ганьба й гріх думати про самогубст­во». При ретроспективному описуванні свого стану після виходу з хво­роби хворі розповідали, що відчували свою непотрібність і безнадію, але жоден з них не планував суїцид, мотивуючи тим, що самогубство засуд­жується Кораном.

Відсутність суїцидних думок і спроб у хворих на ендогенну депресію соматизованого типу, яких завжди вважали групою підвищеного ризи­ку щодо здійснення суїциду, можна пояснити впливом культурних чин­ників — стійкими традиційними моральними заборонами, що існують у суспільствах, де сповідують іслам: негативне ставлення суспільства й релігії до самогубства є своєрідним бар'єром для хворих на ендогенну депресію.