Клинические проявления

Пациенты с ХОБЛ обычно обращаются к врачу в надежде избавиться от одышки и кашля. Типичный пациент – курящий человек 60-70 лет с жалобами на частую одышку при физическом напряжении. Подобные симптомы у 40-50 летних пациентов могут свидетельствовать об иных заболеваниях, включая БА, α₁-антитрипсиновую недостаточность или врожденное буллезное поражение легких (табл. 6-1).

Другие клинические проявления, встречающиеся на поздних стадиях болезни, обычно представляют осложнения ХОБЛ. Например, отеки на ногах указывают на правожелудочковую застойную недостаточность и значительную легочную гипертензию. Головная боль по утрам, сонливость, спутанность сознания – обычные симптомы задержки СО₂. Одышка при физической нагрузке часто указывает на резкое ограничение экспираторного потока и резервов дыхания.

Классическое описание пациентов с «чистым» хроническим бронхитом (синий, распухший) или с «чистой» эмфиземой (красный, пыхтящий) содержит многие клинические проявления резко выраженной ХОБЛ (табл. 6-2).

Для красного, «пыхтящего» (тип А) характерно частое затрудненное дыхание, губы стожены дудочкой, особенно во время выдоха. Артериальная оксигенация, однако, сохраняется на достаточном уровне. Красный, «пыхтящий» страдает больше всего от эмфиземы.

Напротив, синий, «распухший» (тип В) цианотичен вследствие гипоксемии. Кроме того, у него наблюдаются гиперкапния, отеки на ногах и правожелудочковая застойная недостаточность. Синий, ''распухший" страдает преимущественно от хронического бронхита.

Данные физикального обследования свидетельствуют о хроническом выражен­ном ограничении воздушного потока и гипоксемии. При аускультации грудной клет­ки часто выявляется жесткое дыхание, свистящий удлиненный выдох. При уме­ренной или выраженной обструкции увеличенный объем легких может быть про­явлением возрастания переднезаднего диаметра грудной клетки, гиперрезониру-ющих легочных зон и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы. Признаки легочной гипертензии и правожелудочковой застойной недостаточности (такие как вздутие шейных вен, увеличение печени, периферические отеки) обычно возника­ют вследствие длительной гипоксемии у больных хроническим бронхитом с нару­шением вентиляционно-перфузионных отношений.

Обычные диагностические тесты

Несмотря па то, что диагноз ХОБЛ устанавливается на основе клинических данных, для его подтверждения или исключения, оценки тяжести заболевания про­водятся дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, функци­ональное исследование легких, анализ газов артериальной крови.

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме грудной клетки часто видно вздутие легких с характер­ным просветлением легочных полей, уплощенная диафрагма и маленький, сужен­ный сердечный силуэт. Рентгенографическое исследование позволяет подтвердить диагноз ХОБЛ, особенно эмфизему. При обследовании пациентов с обострениями БА или муковисцидозом может быть получена сходная рентгенографическая картина. Более того, рентгенограмма грудной клет­ки, в отличие от функциональных легочных тестов, не в состоянии отразить сте­пень тяжести ХОБЛ.

Функциональные легочные тесты

Оценка функции легких очень важна для подтверждения диагноза ХОБЛ, ее тяжести, обратимости и определения прогноза.

Спирометрия выявляет уменьшение FEV₁, FVC и FEV₁/FVC%. У большин­ства пациентов с ХОБЛ не увеличивается FEV₁ в ответ на ингаляцию бронходила­татора, но около 20% больных можно отнести к числу реагирующих па эту пробу, т е. FEV₁ увеличивается у них по крайней мере на 15%.

Как отмечалось, объемы легких, измеренные методом плетизмографии тела, при эмфиземе обычно увеличены, но при хроническом бронхите могут быть нормальны. Увеличение TLC является следствием ограничения экспираторного потока и возник­новения ''воздушных ловушек"; FRC и RV также увеличены (рис. 6-9).

Измеренные методом плетизмографии тела легочные объемы часто оказыва­ются выше, чем при измерении методом разведения гелия. При значитель­ной обструкции ВП гелий не проникает в некоторые зоны легких, что отражается на величине объемов: они меньше, чем должны быть.

При эмфиземе DLCO уменьшена из-за утраты альвеолярно-капиллярных единиц и, напротив, сохранена у пациентов с хроническим бронхитом и БА. Соответственно, этот тест весьма убедительно разделяет пациентов с эмфиземой и тех, кто страдает хроническим бронхитом или БА.