Эмфизема

Анатомически эмфизема определяется как необратимое увеличение размера воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол. Раз­личают два ее главных подтипа: центрилобулярный и панацинарный (рис. 6-3).

Центрилобулярная эмфизема встречается чаще всего как последствие курения сигарет. При этом поражается проксимальная часть терминальных бронхиол.

Панацинарная эмфизема наблюдается у пожилых пациентов и людей с α₁-анти-протеазной недостаточностью. При этом повреждается вся дыхательная бронхиола (рис. 6-ЗВ). Клиническая картина эмфиземы определяется в большем! степени выра­женностью функциональных нарушении, чем гистологическим статусом.

Деструкция альвеолярно-капиллярной стенки при эмфиземе вызывает расши­рение ацинусов. Эластическая отдача снижается и возникают значительные нару­шения в сопряжении вентиляции и перфузии. Кроме того, во время выдоха может появиться коллапс ВП, поскольку из-за утраты альвеол снижается радиаль­ная тракция ВП, а из-за уменьшения эластической отдачи - внутрипросветное дав­ление. Дальнейшее падение скорости экспираторного воздушного потока происходит вследствие увеличения секреции слизи и сокращения гладкой муску­латуры. Наблюдается также увеличение объема легких вследствие увеличенной их растяжимости и возникновения "воздушных ловушек".

Несмотря на то, что патогенез эмфиземы остается предметом дискуссий, два важных наблюдения еще в 1960-х годах заставили задуматься над ролью протеаз и антипротеаз в патогенезе этой болезни. Во-первых, развитие эмфиземы у людей с наследственной недостаточностью α₁-антитрипсина, протеина плазмы, ингибиру-ющего эластазу нейтрофилов, позволяет предположить этиологическое значение α₁-антитрипсина. Во-вторых, развитие эмфиземы у подопытных животных после интратрахеального введения протеаз свидетельствует, что ферменты могут раз­рушать внеклеточный матрикс легких и вызывать ХОБЛ. Эти наблюдения явля­ются основой протеазно-антипротеазной теории, согласно которой уменьшение антипротеазной или увеличение протеазной активности (или то и другое вместе) ведет к разрушению эластических волокон соединительнотканного остова легких (рис. 6-4).

Альвеолярные макрофаги и нейтрофилы являются главными источниками протеаз и эластаз в легких. Будучи активированными, эти клетки продуцируют ферменты, играющие важную роль в модулировании иммунных реакций. При недостаточной активности антипротеаз, например из-за снижения синтеза α₁-антипротеазы печенью или инактивации этого белка вследствии оксидации, эласти­ческая архитектура альвеолярных стенок может быть разрушена. Сигаретный дым способствует относительному увеличению эластазной активности в результанте притока в легкие нейтрофилов и окисления эндогенных антипротеаз. Хотя большинство больных с эмфиземой курят или курили в прошлом„ ХОБЛ развивается только приблизительно у 15% из них.

Патофизиологические критерии

Главный патофизиологический критерий хронического бронхита и эмфиземы — ограничение объемной скорости воздушного потока, особенно экспираторного. На­блюдаются значительные нарушениям механики дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений, работы дыхания и регуляции вентиляции. При хроническом бронхите целостность альвеолярно-капиллярной мембраны сохраняется. В тоже время сопротивление ВП повышается из-за гиперсекреции слизи и воспаления бронхиальной стенки. При эмфиземе многие патофизиологические изменения представ­ляют собой хронические адаптивные реакции на уменьшение площади алъвеолярно-капилярной поверхности и эластической отдачи.