39. ДифДиагностика гб с эндокринными сиптоматическими гипертензиями.

Симпт. арт. гипертензии. при феохромоцитоме, Иценко-Кушинге, тиреотоксикозе. Гипер-секреция адреналина, ­тонуса симпатоадреналовой с-мы. При И-К - ­ продукции 11-окси-кортикостероидов из-за гиперплазии коры надпочечников. Почечная - гломерулонефрит, опухоли, пиелонефрит. Стеноз поч. артерии ௠кровотока по приводящей артериоле à ­ ЮГА à­ренинаàАТ1àАТ2à­альдостерона (задержка Na - ­ОЦК), вазоконстрикция. Лечение: на ранних стадиях - активный отдых, прав. питание, опер. удаление опухоли, излучение, лечение инфекции мочевых путей. Мочегонные, периф. вазодилятаторы (ап-рессин). У старых лучше не снижать давление резко, тк нед-ть кровотока à ИБС.Иценко-Кушинг. Вторичный гиперкортицизм. при инфекц. или травм. пораж. гипотала-муса, базофиль. аденома перед. доли гипофиза, эктопич. опухоль с АКТГ-подоб. в-вами. В тканях изменения при ­глюконеогенеза, ¯ синтеза белков, перераспред. жира, тормож. иммуногенеза. Жалобы на ­массы, голов. боли, половые расстр-ва. Лунообраз. лицо, ха-рактерное ожирение (в области шеи). На коже стрии из-за ¯ эластич. волокон и перерас-тяжении кожи. На голове волос нет, а на туловище и лице растут.Тиреотоксикоз. нервно-псих. факторы, поражения ЦНС, хрон. инфекции (тонзиллит). ­захват I2 фолликулами и выдача в кровь ­ 3-йодтиронина и тироксина. Зоб, пучеглазие и тахикардия. Ослож. тиреотокс. кризом (тахи 200, глюки, рвота, понос, переход в кому и смерть).

40. ДифДиагнГБ и нефрогенных АГ.Хр.диффузный гломерулонефрит:жалобы:по утрам отечность,тяжесть век,неприятные ощущуения в поясничной обл,в анамнезе почечное заболевание,отеки,изменения в моче,при обострении клин картина зависит от формы заболевания.Ухудшение состояния:↑АД после ОРВИ,охлаждение,стрептококовые инфекц.Обьективные данные:лицо бледное,одутловатое,при обострении т.иная степень нефротического синдрома,нарастает АГ.Мочевой синдром:Зависит от формы ХГ.В целом характеризуется массивная протеинурия ↑1,5-2г\сут,гематурия(по нечепоренко эр>лейкоцитов)Цилиндрурия,белок.↑20%лейкоц-это лимфоциты.Снижение удельного веса.Дополнительные методы:радиоизотопная ренография-выявление нарушения секрет.функции почек.Хронический пиелонефрит:Жалобы:чаще у женщ,дизуричексие растройства(учащен мочеиспускания,резь,неприятные ощущения,боли в поясничной обл с 1 или 2х сторон.м.б.боли по типу почечной колики.цистит в анамнезе.Ухудшение состо.после интеркурентных инф.обьект дан:при обострении ↑t до субфибрильных цифр,в некоторых случаях познабливание,анемизация,"+"сим.Пастернацкого.мочевой синдр:лейкоцитурия(в пробе нечепоренко лейкоц>эритроц,бактериоурия(100000 МТ в 1мл)активные лейкоциты.Протеинурия,обычно до 0,5г\сут,редко до 1г\сут.При длительном анамнезе и 2хсторонем прцессе изменения в пробе по Земницкому,снижен удельного веса,никтурия.Дополн методы:экскреторная в\в урография-замедление выделения вва,нарушение тонуса,лохан,чашеч,мочеточники деформированы.При изотопной ренографиим.б.изменения накопления и неравномерного распределения.Реноваскулярная АГ.Связана с повышением АД сосудов почек.Причины:атеросклероз,фибромускулярная дисплозия почечн арт,неспецифический аортоартериит.Проявление:это стойкая АГ практич не поддающаяся медикам коррекции.Осложнения:стенокардия,ИМ,инсульт,а в мочевом синдроме практически ничего нет.Клиника:у некоторых могут выслушиватьсяабдоминальный систолич шум на середине растояния м\д мечевидным отростком и пупком по средн линии или сбоку на стороне поражения.Диастолический шум может проводиться на поясницу.Доп.исследования.Аортография.

41. Врачебная тактика ведения больных.Лечение.Перед системой лечебных мероприятий ставится три задачи:1-устранение факторов, способствующих развитию АГ,2-воздействие на основные звенья патогенеза.3-борьба с осложнениями.Усранение факторов,способствующих развитию АГ включает:10устранение стресофых ситуац в быту и на производстве.2-искл по возможности проф вредностей(шум,вибрация)работы в ночное время суток.3-нормализация сна и отдыха.4-прекращение курения и алкоголя.5-огроничение в пищи повареной соли,а вряде случаев и жидкости.Воздействие на осн звенья патогенеза достигается назначением лекарствен терапии,включ след препараты:1-нейротропные и психотропные препар,оказывающие седативное,транквилиз и антидеприсив действ(новопасит)2-преп влияющие на активность симпатико адреналовой сист.3-срва на водно солевой обмен.4-средс оказывающие прямое спазмолитическое действие на мышечные волокна сосудовю5-препар облад специфич влиянием на ренинангиотензивную систему.При Iстад ГБ к нормал АД может привести прием только успокаивающих препаратов(валериана,пустырник,седуксен) и снатворных(нитрозепам-(радедор)).При отс эффекта назнач гипотензивные препараты,индивидуальн подбор гипотензивных средств проводят с учетом клин особеностей ГБ.Прирывистая терапия допустима только в первых фазах ГБ,у остальных больных даже при стойком снижении АД до возрастного уровня остается необходимость приема небольших доз лекарств препаратов(поддерживающая терапия.В настоящее время принят ступенчатый принцип назначения гипертензивн препаратов.В начале назначается основной(фоновый препарат)чаще всего это антиадренэргический препар(обычно бетта адренблокатор блокатор медл кальц каналов)или альфа 2 адреностимулятор(иногда симпатолитк),которому в дальнейшем прибавляется мочегон препарат.При недостаточном эффектн к указаным средствам добовляется периферический вазодилятатор,а затем и каптоприл(средства блокирующие превращение Ангиотензин 1 в ангиотензин2.)При первой и второй стад ГБ и умереном повышении АД не более190\105мм.рт,ст)при наклоности к тахикаодии в качестве основного припарата назночают бетта адреноблокаторы(Анаприлин(пропранолол),атенолол или адьфа 2 адреностимуляторы:клафелин,мителдофа(допигит).или резерпин.При наклоности к брадикардии-блокаторы медлен кальциевых каналов(нифедипин).Все перчисленые препараты облад свм задерживать соли натрия а следовательно и воду,в связи с чем следует назначить мочегоные(гипотиозид)в небольших дозах 1-2 раза в недею.При высоком АД 190\115 и более назначают комбинацю препаратов,все перечисленое выше плюс периферический вазодилятатор(апрессин,или гидролазин).При невысоком сАД но высоком дАД(110 и более)с самого начала целесообрано назначит комбинирован терапию(беттаадреноблокаторы,вазодилятатор,диуретик и каптоприл).В практике часто используют комбинированые препараты:адельфан(содержит резерпин 0,1мг,10мг дихлотиозида,10мг дигидролазина).

Монотерапия рекомендуемые препараты. 1-мочегоные(индопомид(орифон 1 р\д 2,5 мг)оказывает сосудорасширяющий эффект,гипотиозид-не более 25мг приблезит 12-20мг утром.2-бетаблокаторы:метопролол,лакрен,атенолол.3-ингибиторы АПФ:престариум,энап,ренитек,.4-ингибиторы к рецептарам АТ2(1)-рецептороф:лазортан,варсонтан,тэвитэн,аторис-при побочных эффектах на ингибиторы АПФ-ихназначают.5-антогонисы Са:выделяют три подгр:веропамил,дилтиазен,нифедипин-для купирования криза.Для длительного лечения не рекомендуется тк резко расширяют сосуд-тахикардия.6-блокаторы альфа1 адренорецепторов-доксозин.7-блокаторы имидозиновых рецепторов моксонидил.

43. Ревматизм: эт., пат., клиника. Р-сист восп заб-е соед тк с преим пораж-нм серд-сос сист, разв-ся у предрасп-х к нему лиц в связи с инф β-гемол стрептококком. Эт:стрептококк. Пат-з: инф-я,АГ→АТ→+ комплемент→имм комплексы→поврежд-е миокарда и соед тк→обр-е аутоАТ к мио, соед тк→имм восп-е по типу ГЗТ, фибр некроз, склер-е, неспец восп реакция→клиника: ревмокардит 20%, ревм артрит15%, малая хорея 7%; или комбинации 2-х синдромов: кардит+артрит, кардит+мал хорея, артрит+хорея.

44. Кл-я Р. Степени ак-ти процесса. Хар-р теч-я. По фазе болезни(ст активности): 1-признаки выраж слабо,2-умеренно,3-максим-о; по кл-морфол хар-ке пораж-ий:ревмокардит первич., возврат. Без порока,возврат с пороком, миокардиосклероз, полиартрит, полиартралгия,м.хорея, серозиты, кольцевид.эритема, ревм.узелки,ревм пневмония, цереброваскулит; по хар-ру теч-я: остр.-внез начало,ярк симптом-ка,полисиндром-ть пораж-я,↑акт-ть,эфф леч-е, подостр.- прод-ть атаки 3-6месЮменьше выраж-ть и динамика прояв-й,умер акт-ть,эффект от леч-я меньше, затяжное-атака>6 мес,монотонное.моносиндром теч-е,невыс акт-ть, рецидив.-волнообр,с четк обост-ми и непол. ремисс-ми,полисиндр-ть,прогр-е, латентное-по клин и лаб данным не выявляется.; по НК: 0,1,2,3.

45. Орг-я борьбы с Р. Инст-т ревматологии (Насонов Е.Л.). Ревматол. диспансеры, кабинеты. Задачи:провед-е организ метод работ, состав-е статистики,орг-я леч-я и проф-ки. Диспанс-я:в поликл по месту жит-ва, надолго, или пожизн-о(при пороке) Проф-ка. Первич – обесп го-во, прав леч-е носоглот инф-ий не менее 10 дней,пенициллины(дети-в рот,взрослые-в вену или в\м),линкозамиды,цефалосп-ы,макролиды; вторич-напр на проф возврат ф-м заб-я-ежемес-о вводить бициллин1,5 млн ед 5 лет, при отс-и побоч эф-ов;экстециллин 2,4 млн 1 р в нед круглогодично.

46. Отеч ученые. Питкерн связ ревм-м с пор-ем сердца; Сокольский в 1836г-пораж-е ЦНС; Боткин-сфор-л предст-я о Р как общем заб-и, связал Р с перенес-ой скарлатиной, устан-л инфек природу заб-я,роль плохих жизн условий и скуч-ти нас-я в разв-и заб-я; Захарин-инф природа,леч-е-салиц к-та, помогало. Малков –стрепток прир, связь с восп-ем глот миндалин; Стражешко и Кончаловский – аллерг пат-з ревм-ма,орг-я всесоюз антиревм комитета в 1928г; Томалаев-гистоморф изм-я при Р, мук набух-е,гранулематоз, склероз; Скворцовописал гист-ю(неспец восп-е) Кисель-разр-л диаг критерии Р, 3-хэтап леч-е больных; Нестеров-диаг крит-и ревмокардита, осн-л инст-т Р,бесплат бициллинопроф-ка.

47. Диаг крит-и. Соврем. Теч-е Большие:кардит,артрит, хорея, эритема, подкож узелки. Малые: клинич: Р в анамнезе,нал-е ревм болезни(порок, кардиоск-з),артралгия, лих-ка,бледность,слабость,нос кровотеч-я; лаб-инструм:лей-з,↑СОЭ, CРБ, удлин-е PQ. Дополнит:↑титра ОСЛ-О. 2 больших или 1больш и 2 малых –диаг Ревм. Совр теч-е: ↓тяжести кардита,↓ частоты вовлеч-я в прцесс сероз об-к,преоб-е процессов с мал или умер акт-ю,↓эритем и ревм узелков(2%),↓ информ-ти лаб тестов,↑ прогноз забол-я, артралгия без признаков восп-я, без отека, гиперемии, слабо выр-а летучесть артрита, медл регресс, отс-т симм-ть пораж-я.

48. Клин и диаг ст тяжести первич ревмокардита. Жалобы на боли и непр ощ-я в обл сердца, одышка, сердцебиение, слабость. Расш-е границ влево, приглуш-е 1 тона, появ-е 3 и 4 тонов, сист шум,мягкий,дующий, более глуб-в аксилляр обл –разв-е митр недти,диаст шум –разв-е митр стеноза. 1ст тяж-нет сущ расш-я гр-ц и сим-ов сер нед-ти,ЭКГ слабо изм-о, лаб данные-мин-о изм-ы или без патологии; 2 ст тяж –расш-е гр-ц сердца + НК +умер признаки на ЭКГ +СОЭ 20-40, ↑ титра АТ, фибр-н 5-9; 3 ст –выраж расш-е гр-ц сердца + тяж НК+выраж изм-я в лаб и ЭКГ,

49. Лечение Р. 1.Стац этап.45-60 дн.Постель режим до ликв-и остр форм, стол 10(мало воды,соли, много вит).Пенициллин 1,5-4млн едв сут в\м не менее 2 нед, либо макролиды, цефалосп-ны, гликозамиды. Патоген тер-я: НПВС:диклофенак 120-180мг 3-5 мес; преднизолон 20-30 мг на прием утром, не менее 2 нед, пост-о уменьшать дозу до отмены. Симпт леч-е: гликозиды сердеч, инг АПФ,вти, мочег, антиаритмики. 2. Ревматол санаторий (или поликл этап) 3.Дисп набл-е.

50. Митр стеноз: эт,гемод-ка,кл-ка,прогноз. Э: Ревматизм. Гемод-ка:суж-е митр отв-я →повыш давл-я в ЛП→тоногенная дилатация →↑силы сокр-ий →гипертрофия ЛП→миогенная дилатация→мерц аритмия, тромбоэм-я. ↑давл-я в ЛП +Ост объем →веноз легоч гиперт-я→застой в мал круге→гипертр-я и дилат-я ПЖ→нед-ть ТК, гиперт-я и нед-ть ПП→застой в больш круге. Клиника: жалобы на одышку при нагр-ке, серд астма, слабость, утомл-ть,м.б.ноющ боль в сердце,перебои,сердцебиение. Объективно:склонность к гипотензии, хлопающ 1 тон, резк акцент 2 тона на легоч арт-и, щелчок откр-я митр клапана,диаст шум на верхушке с пресист усил-ем,откл-е эл оси вправо, Р-mitrale, гипертр-я ПЖ, ЛП умер-о увел-о,ЛЖ не увел-н,давл-е в ЛП знач-о увел-о,есть град-т давл-я м\у ЛП и ЛЖ. Прогноз очень хреновый,т.к ЛП слабое и долго компенсир-ть нед-ть не может. Надо делать опереции по замене клапанов.

51. Недостаточность митрального клапана: причины хронич недостаточности: ревматизм, инфекционный эндокардит, кальциноз митр клап.прич остр недост-ти:разрыв хорды при синдроме марфана,разрыв или дисфункция сосочковой мышцы при инфаркте миокарда. Причины относит митр нед-ти:ибс, миокардиодистрофия, миокардит. Гемодинамика:в систоле лев.жел часть крови из него поступает в лев предсерд –регургитация.гемодинамика измненяется если V регургитации 10-30мл.Объемная перегрузка ЛП->тоногенная делятация ЛП (компенсаторн мех-м).Во время диастолы желуд заполняется большим объемом крови.увелич приток в ЛЖ и вызывает его тоногенную делятацию и увелич мощности его сокращения(КОМПЕНСАТ мех).В рез-те тотальный системный объем увелич на объем регургитации и в аорту поступ избыточн кол-во крови.жалоб нет.длительная гиперфункция ЛП И ЛЖ привод к их гипертрофии(эксцентрич-я).растяжен преоблад над увелич толщ ст-ки.порок долго компенсир-ся мощным лж .Увелич давл и уменьш сократит спос ЛП-ретроградно перед-ся на лег вены-пассивн лег гипертенз-застой в малом круге-застой в мал кр-дилатац прав отделов-застой в больш кр.КЛИНИКА:при хр нед-ти 10-15 лет мож отсутствов.Затем жалобы связ-е с серд нед-ю:утомляемость,одышка прифиз нагр затем в покое,сердцебиение.Охрипл голос из-за сдавл ЛП возвратного нерва(симпт ортнера).застой в мал и больш кр-кашель,кровохарканье,отеки на ногах.цианоз губ,тахипноэ.пуль средн нап-я.при декомпенсац-частый.верх толч смещ влево,разлитой усилен,систолич дрожан в обл верх,расшир гр-ц влево и вниз.ослабл 1 тона,мягкий дующ систол шум мах на верх,доп 3 тон на верх.акцент 2тона над лег арт.На экг призн гипертроф ЛП,ЛЖ,ПЖ.АД-не мен-ся.ПРОГНОЗ:с момента первых симптомов-прод-ть жизни у неопериров-х-10лет.

52.недост-ть аорт клап:причины остр нед-ти-инфекц эндокардит,травма ,расслаивающая аневризма сердца.хр нед-ть-атеросклероз,ревматизм,сифилис.ГЕМОДИНАМИКА:полулунные створки при диастоле лев жел не закрыв полностью аортальн отверст и часть крови из аорты возвращ в ЛЖ.во время диаст ЛЖ заполн кровью из ЛП и аорты->перегрузка давлением ЛЖ->дилятация ЛЖ->УВЕЛИЧ МОЩН СЕРД-Х СОКРАЩ-Й(мех-м компенсац)->гипертроф ЛЖ(увелич V ситолич выброса до 300мл(норма 60),увел САД в аорте при систоле –в ответ на это происходит раздраж рец-в дуги аорты и синокоротидной зоны, арт больш круга расшир-ся и уменьш диастолич давл это способств уменьш коронарн и мозгового кровообр-я(опасно при физ нагр).важн компенсаторн мех-м –тахикардия кот уменьш V регургитации)->повыш давл и дилятац ЛП(растяж митр отв-я,развив относит митр нед-ть->венозн легочн гипертенз->застой в мал кр->артер легочн гиперт->дилатац и гипертроф прав сердца-застой в больш кр.КЛИНИКА:остр нед-ть-арт гипотензия и отек легких.ХР нед-ть:в теч многих лет мог отсутствов,сердцебиение,быстр утомляемость.Далее серд нед-ть с застоем по мал и больш кр(одышка при физ нагр,отеки ног,анасарка ,увелич печ).Кожа бледн,выраж пульсац сон арт(пляска каротид),псевдокапилярн пульс(квинке),пульс высокий скорый.над сон арт-двойной тон траубе,над крупн пере фарт-двойн шум дюрозье.САД И ПУЛЬСОВ ДАВЛ УВЕЛИЧ,ДАД УМЕНЬШ).Верхуш толч приподнимающий смещен влево и вниз.Аускульт:мягкий дующий высокочастотный протодиастолич шум во 2межребер справа от грудины(вертик полож на выдохе) и в точке боткина.Шум начин сразу за 2 тоном,При компенс пороке 1тон неизмен.декомп- ослаблен.2тон(инф эндокардит)ослабл;атероскл-усилен.Появл 3тона из-за делатац ЛЖ и сниж выброса.Дополнит шумы:систол шум на верх и точке боткина(относит аорт стеноз из-за увелич серд выброса.Шум флинта-диастол с пресистолич усилением и макс на верх(регургит в ЛЖ привод к огиб в диастолу створки митр клап->митр стеноз.На экг и R-гр-дилатац и гипертроф ЛЖ.Эхо-оценив размер и толщ стенок ЛЖ и структуру клап(кальциноз двустворчатость миксематозн дегенерац).доплер-степ регургит.Катетериз сердца с вентрикулограф и коронорограф,аортограф при поготовке к опер.ПРГНОЗ:остр-при нелеч –смерть.ХР-латентн пер 10-20 лет.с момента перв симпт у неопер-х 5лет,при появл серд нед-ти 2года.

53.Стеноз устья аорты:прич-кальциноз аорт клап,при налич атероскл в аорте,спайки между аорт-ми полулуниями-врожд двустворчат-ть и неполн раскрыт створок-турбулентн ток крови-фиброз аорт клап;инф эндокардит(вегетации с кальцинозом).ГЕМОДИНАМИКА:затрудн проход крови из ЛЖ в аорту,увелич сопротивл изгнанию кр.Перегрузка давл-м и гипертроф ЛЖ->включ мех-ма компенс(увелич мощн сокращ->увелич давл в период изометр сокр и скор в пер изгнания.систол давл в ЛЖ увел до200-300,а в аорте оно неизм или сниж->митрализация порока->венозн легочн гипертенз->застой в мал кр->дилатац прав сердца->декомпенсац ПЖ->застой в больш кр.пПри препятствии оттоку кр из ЛЖ->ФИКСИРОВ-Й СЕРД ВЫБРОС->СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯН.КЛИНИКА:жалобы на поздних стадиях-одышка при физ нагр быстр утомл плох переносим нагрузок.СТЕНОКАРДИТИЧ СИНДРОМ из-за коронарн атероскл и несоответствие между потребн увелич ЛЖ в кислор и его доставк в усл увелич САД корон арт.Синкоп сост-я(при физ нагр кратковрем потери сознан из-за вазоделятац в усл фиксиров серд выброса,наруш ритма сердца.Кожа-бледная пульс малый медл-й.САД,ДАД,пульсов давл сниж.Систолич дрож-е в обл рукоятки грудины.Верхуш толч-приподнимающий.Гр сердца смещ влево.АУСК:груб систол шум над всей пов сердца(во 2 межреб справа-над аортой,проводится на прав сон арт).Иногда в 2межреб справа-коротк диастол шум,слив-ся со 2тоном(относит аорт нед-ть из-за делатац ЛЖ).В ЗАПУЩЕН СТАДИИ –МИТРАЛИЗАЦИЯ ПОРОКА-ФОРМИР ОТНОСИТ МИТР НЕД-ТИ,НАРАСТ СЕРД НЕД-ТИ,предсердн аритмии(фибрилляция),тромбоэмболич синдром.ЭКГ-гипертроф ЛЖ.R-ГР-отлож кальц в проекц аорт клап.ЭХО-выр-ть гипертоф.оцен структ клап степ их раскрытия.ДОПЛЕР-опр-е градиента давл между аорт и ЛЖ. ПРГНОЗ:латентн пер 10-20 лет.с момента перв симпт у неопер-х 5лет,при появл серд нед-ти 2года.

54.НЕД-ТЬ ТРЕХСТВОРЧАТ КЛАП:прич-инф эндокардит у нарком-в или инфаркт ПЖ .в сочет со стенозом –при ревматизме на фоне пораж митр и аорт клап.КЛИНИКА:одышка,утомляемость,пульсац шейн сос-в,чувство тяжести в прав подре,боли в жив ,ощущ быср насыщ из-за отека кишечн ст-ки,анорексии.Объективно-акроцианоз,желтушн кожи и слиз,асцит.систолич дрож-е.1ТОН ослаблен,систол шум с максимумом над мечев отр или в 5межреб справа.Шум иррадиир вправо,до прав передн подмыш лин.шум усилив еа вдохе-феномен ривелло-корвалло.ЭКГ:увелич ПП.ЭХО-оценить разм камер,площ трикуспид отв-я,выр-ть регургитац,выявить сращен и кальциноз створок,вегетации.

55.ИНФЕКЦ ЭНДОКАРДИТ:это восп заболев с локализ инф очага на клап сердца,пристеночном эндокарде,с вегетациями(разраст измен-го эндотел),кот явл ист-м тромбоэмболии и бактериоэмии.Этиолог:возб-ли стрепто и стафилококки.У ненаркоманов зелен стрептококк-65%,зол стаф-20%.У нарком 60% зол стаф.Энтерококи реже-у перенсших опер наЖКТ,мочевыв путях,онколог больн.М/о др гр-5%(ГР-).Представители микрофлоры пол рта-(НАСЕК)-гемофильн пал,актинобацилла,кардиобакт хоминис,эйкинела,киндела-дает крупн вегетации.Посев крови для выявл этиолог(кровь на стерильность).Бактериэмия в следств микротравм в пол рта,опер,травмы,фгдс,бронхоскопия.Патогенез:поврежд эндокарда под действ турбулентн потоков крови(дистроф десквамац эпит)->адгезия тромбоцитов,откладыв фибрина->асептич вегетации(здесь задержив циркулирующ в крови бакт)->варикозно-язвен эндокардит.Клапанное пораж ведет к пороку.Фрагм вегетаций мог отделятся и разнос-ся током кр,оседая в сос-х->тромбоз сос(инсульт инфаркт.Метастаз-е гн инф-абсц в орг.Возможны имунопатолог наруш(в рез-те нефрита,миокардита,полиартрит,васкулит).КЛАССИФ-Я:по фону со стор клап:первичн(20-40% клап неизмен-тяжелее диагностир и леч);вторичн(при пороке,после опер на сердце-60-80%).по характ теч: остр(до6-8нед- в хир отдел как осл-е),подостр(более 2мес),латентн(активн-ть миним,кратковрем увелич темп37.39при пороке).

56.Подостр инф эндокардит:КЛИНИКА:плохо диагносцир,увелич темп,лихорад,озноб.пот проливной,эмболия в сос больш кр,пргрессир серд нед-ть.распрос:выяснить входн ворота инф(стоматол поцед,остр носоглоточн инф,пиодермии,инсрум иссл-я мочевыводящ пут)Осмотр:петехиальн сыпь на боков пов-ти тулов голен,ключиц),на коньюнктиве пятнистая сыпь(симптом лидмана).овальн геморрагии на глазном дне.Узелки ослера-красноват болезнен,диаметр-1.5см(на ладон,стопа,пальцы рук ног).Все эти признаки в перв дни заболев-я и до 10дн.Крупно пятнистые элем на ладон и стоп-паулезно-макулезные.Пораж суст(артралгии,олиго и моноартриты)Пораж клап(чаще аорт нед-ть-мягкий дующий высокочастотный протодиастолич шум во 2межребер справа от грудины(вертик полож на выдохе) и в точке боткина.Шум начин сразу за 2 тоном,При компенс пороке 1тон неизмен.декомп- ослаблен.2тон ослабл.УВЕЛИЧ СИСТОЛ ШУМ,ВЫСЛУШ ДИАСТОЛ.ЛЕЧЕНИЕ:а/б бактерицидн д-я в/в(бензилпеницилин 12-18млн ед в сут 6 нед или капельно постоянно с больш скор).Цефалоспор(цефатоксим по1гр 3раза в/в в/м 4нед.)Если алерг на пиниц или в анамнезе грибков пораж стоп то ванкомицин 30мг на1кг.Эффект от а/б оценив через 4-5 дн.Операция(замена клап).ПОКАЗ К ОПЕР:неэф-ть а/б,развив-ся рефрактерность к леч серд нед,разрыв створок клап или хорд,абсц миок,рецидив тромбоэмбол,эндокардит протеаза,крупн подвижн вегетации на клап,грибков эндокардит.ГРУППЫ РИСКА:больным назнач а/б,при и после опер.ДИАГНОСТИКА:увелич соэот25до70,лейкопения,анемия(нормо и гипохр),гипоальбумин,увелич гама глоб,положит осадочн пробы(тимоловые,фармоловые)р-я вассермана.ревматоидн ф-р-увелич белок.Взятие крови на высоте лихор.Посевы кр(из3х вен с интервалом 2 часа,сутки не приним а/б.ЭХО-обнаруж вегетац начиная с 2-3мм(с2х месс от начала заб).при вторичн видно при динамич прц.Следы повр клап,перфорац разрыв створки-при первичн видно хор.При втор плох.Эхо повтор кажд 10дн.

57.Хронический гастрит-это воспаление слизистой оболочки желудка,проявляющееся нарушением физиологической регуляции и вследствии этого атрофией железистого эпителия и нарушение секреторной,моторной и экскреторной функции желудка.

Классификация:

1)1973 (морфол,функции,патогенез):

-гастрит А 15-20%

-гастрит В 70%

-гастрит А+В

-гастрит С или рефлюкс 5%

-лекарственный гастрит 10%

-редкие формы(эозенофильный,гранулёматозный и тд)

2)1990

-тип гастрита:острый,хрон,особые формы.

-топографич:антрум,тело,пангастрит.

-морфологически(по степени тяжести):воспаление,активность,атрофия,наличие helicobacter pilori.

этиология:микробная,немикробная(аутоиммунная,пострезекционная и др),неизвестная.

Гастрит А(аутоимунный):заболевают лица среднего и пожилого возраста,сопровождается вовлечением в процесс щитовидки,редко сочетается с язвенной болезнью.Страдает дно желудка,в слизистой на первый план выходят атрофические процессы.Эрозии редки.ОАК:б-12 дефицитная анемия,в сыворотке-гастрин повыш,желудочная секреция снижена,а/т к париетальным клеткам и фактору Касла.

Синдромы:желудочной диспепсии-отрыжка,тошнота,изжога,неприятный вкус;болевой-чувство тяжести и давления в эпигастрии после еды,боли тупые,становятся сильней после приёма жареного,острого,копчёного;кишечной диспепсии-вздутие,неустойчивый стул.

При объектовном обследовании:при пальпации разлитая болезненность в эпигастрии,живот мягкий.

Лечение:стол1 смодификацией,если стихает стол2 для стимуляции желёз.Принцип:полная замена секреторной недостаточности и купирование воспалительного процесса.Соляная кислота,ацедин пепсин,натуральный желудочный сок во время еды по столовой ложке чкрез соломинку.Ферментные препараты:фистал.Стимуляторы секреции:травы(полынь,тысячелистник,зверобой,мята,ромашка).Защитное действие:супральфат 0,5-1 г через день;антоциды и адсорбенты:гастал.Нормализующие моторику:церукал5-10мг 4 раза в сутки,эгпомил 50 мг 3 раза в сутки.Улучшающие регенерацию:винилин 3-5 капсул перед сном,солкосерил 3-4 мл внутри мышечно,внутри вено,облипиховое масло,анаболические стероиды.

58.Хронический гастрит типа В.Этиология:длительное нар-е режима и количества питания,употребление алкоголя,куреник,профессиональная вредность,систематический приём ряда лекарственных препаратов,helicobacter pilori.Патогенез:нарушается защитный барьер слизистой и покровного эпителия→повреждение слизистой пилорического отдела желудка.Изменения носят восполительный хар-р.В дальнейшем процесс переходит на более глубокие слои,присоеденяетсядегенеративный процесс.В процесс вовлекаюстся и более проксимвльные отделы желудка.

Это гастрит молодых.Поражается антральный отдел,преобладают восполительные изменения слизистой.Она инфильтрирована,отёчна,частые эрозии.100% язвообразование,возможна мальгинизация.ОАК-железодеффицитная анемия,в сыворотке снижен гастрин,желудочная секреция увеличена.Вольшое кол-во а/т к helicobacter.

Синдромы: желудочной диспепсии-отрыжка, тошнота,изжога,неприятный вкус;болевой-чувство тяжести и давления в эпигастрии после еды,боли тупые,становятся сильней после приёма жареного,острого,копчёного;кишечной диспепсии-вздутие,неустойчивый стул.

При объектовном обследовании:при пальпации разлитая болезненность в эпигастрии,живот мягкий.

Лечение:подавить избыточную продукцию соляной кислоты,восстановить моторно-эвукуаторную функцию,купировать воспалительные изменения.стимулировать процесс регуляции.Стол 1а,1б,1.Медикокоменты:-а/б пиоцид 250 мг 2 раза в день,оксоциллин 500 мг 4 раза в день,амоксициллин тоже,тетроциклин тоже.Метронид или трихопол,денол обладает защитным действием,стимулирует регенерацию.Схемы:3х компонкнтная:клацид+метронид+омепрозол 20 мг 2 раза в день;амоксициллин+метронид+ранитидин 150 мг 2 раза в день.4х компонентные:омепрозол+тетроциклин+метронид+денол 120 мг 4 раза в сутки.

2ая группа преператов направлена на подавление кислотно-пептического фактора:неселективные М-холинолитики,платифилин 0,2 % 1 мл в ампуле.Селективные М1 холинолитики гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день.Н2 гисаминоблокаторы:ранитидин и аналоги.Фамотид 20мг 2 раза в сутки.Ингибиторы протоновой помпы:омепрозол.Защитное действие на слизистую:супральфат 0,5-1 г 4 раза в день.Антоциды и адсорбенты:альмогель,гастал.Вяжущие:викалин 1-2 таблетки 3 раза в день.Простагландины повышают резистентность слизистой:мизопростин,нпростин 35 мг 2-3 раза в сутки.Препараты нормолизующие моторику:церукал 5-10 мг 4 раза в сутки.Улучшающие регенерацию:винилин 3-5 капсул перед сном,солкосерил 2-4 мл внутри мышечно,внутривенно.,облипиховое масло,анаболические стероиды.