18. Лечение бр а(ступенчат подход)

Осн группы преп-в: 1. Бронходилятаторы1.1.стимул-ы адренорецепторов:

1.1.1 селективные В2 стим-ы адренорец-ов

сальбутамол(астма и др сост-я, ассоциир-ые с обоатим обструк-ей дп)Таб 4мг 4р/д, п/к или в/м 500мкг, вв 5 мкг/мин под контр ЧСС в интервале 3-20 мкг/мин, аэрозоль 100-200 мкг 3р/дч/з небулайзер при хр бронхоспазме, не поддающ коррекции комбинир-ой тер-ии и обостр астмы тяж теч-я – 18 мес по 2,5 мг 4р/д. Таблетки:вентолин, вольмакс, сальгим, сальтос.Перорально:сальбутамолв амп по 5 мл. Ингаляции:сальбутамол(200 доз по 100мкг в баллончике), вентодиск, вентолин пок-я: при купир-е бронхоспазма, обратимая обструкция дп при хоб и эмфиземе. Для купир бронхоспазма 1-2 ингаляции. Проф-ка – 2 ингал-ии 3р/д.

Тербуталина сульфат пок-я:ба. Дозы: таб 2,5 мг 3р/д в теч 1-2 нед, затем 5 мкг 3р/д. П/к или в/м250-500мкг4р/д при необх-ти. В/в иници те жеация тер-иии 3-5 мкг/мл скор 1,5-5 мг/мин в теч 9 ч. Аэрозоль 250-500мкг(1-2вдоха)ингаляц пудры 500мкг (1 вдох) ч/з небулайзер 50-10мг 3р/д. Лек формы: таб:бриканил, парент-о: бриканил. Ингаляции бриканил турбухалер.

Фенотерол гидробромид 200мкг ч/з аэрозоль2р/д(беротек)

Формотерол фумарат – пролонгир. Сальметерол – пролонгир 50-100мкг ч/з ингалятор 2р/д(серевент).

1.1.2-другие адреномиметики – не очень. Эфедрина гидрохлорид 3р/д15-60мг .

1.2 антимускариновые бронходилятаторы:

Для леч-я хр бр а у тех, кто уже нуждается в высок дозах инголяц кортикостер. Макс эффект ч/з450мин, дейст-ие 3-6ч. Ипратропиум бромид, окситропиум бромид: атровент аэр инг-р по 20 мкг. При начале леч-ия до 80 мкг за раз 2-3р/д. Небулайзер. р-р 0,25 мг/мл во флаконах по 20 мл. Обостр: 2,0мл(Мб+Вагонисты)Поддерж:2,0мл3-4р/д.

1.3 Теофиллин при обратим бр обстр-ии, обостр тяж астмы, контроль ноч астмы.

Теофиллин таб 125 мг3-4р/дпосле еды,ж-ть, теофиллина гидрат 60мг/5мл. 120-240 мг 3-4р/д после еды. Тео-дур, теопэк. Аминофиллин– смесь теофиллина и этилендиамина, пок-ия те же.таб: 100мкгпосле еды, инъекц – обостр тяж астмы – 250-500мгвв медл(20мин).

1.4 Комбинированные беродуал аэрозоль (20мкг ипратропиум бромида+50мкг фенотерол гидробромида)1-2 вдоха 3-4р/д. комбивент.

2. Кортикостероиды.

Беклометазон дипропионат. Стандартнодозовые ингаляторы. Аэр:200мкг2р/д(тяж до 800мкг)порошки 200мкг 3-4р/д. Высокодозовые инг-ры500мкг2р/д, порошок400мкг 2р/д(альдецин, бекодиск, бекотид).

Будесонид(будесонид форте, пульмикорт, бенакорт).

Флютиказона пропионат: фликосотид аэрв бал ба легк степени 100-250 мкг 2р/д. Ср ст тяж 250-500 мкг. Тяж 500мкг-1мг 2р/д.

Системные преднизалон .

3.Кромогликат натрия

проф-ки, м снизить дозу кортикостер. При тяж оьостр не эфф-ны. 4-6нед по3-4р/д

аэр 10мг 4р\Д, при усилении ба 6-8р/д. Небулайзер 20мг4р/д(интрал, кропоз, спикапс)

аэрокром(кромгликат натрия+сальбутамол)

Ступени

1.нет базисного противовосп. Надо бронхолитики коротк д-ия или комбинир-ые. 2. глюки аэрозоль в небольш дозах 200мкг, кромогликат натрия, В2агонисты 3. увелич-ие дозы ингаляц глюков до 800-2000 мкг/сут. Глюки пролонг д-ия. Мб сист глюки на коротк пер-д с постеп отменой на нет 4. ингаляц глюки до 800-2000 мкг/сут, бронхолитики коротк и пролонгир-го д-ия. Поддерживающие сист глюки 5 +неотложная терапия в/в в больших дозах

19. Лечение астматического статуса Преднизалон в/в 90-150 струйно + 30 мг капельно. Инфузионная терапия 3,5л/сут:глюкоза, физ р-р, полиглюкин. Разжижать мокроту – 10% NaI вв струйно, гепарин 20-100ед/сут. Сода, бронхолитики эуфиллин 10-20мл струйно. Небулайзер-нерапия ипратропиумом, медл вв введение аминофиллина(если раньше не получ эуфиллина). Кислородотерапия, совсем плохо – ИВЛ

20. Диф диагностика бр и серд астмы Бр астма: одышка эксп, ортопноэ наклонившись вперед, длит заб-ие – эмфизематоз гр кл-ка, резистентна. голос дрож ослабл.Коробочн зв

дых жестк, ослабл, сухие свист хрипы на выдохе. Серд. астма испир одышка, ортопноэ отклонившись на подушки, голос дрож N или немного усилено, притуплено тимп зв, дых жесткое, между лопатками незвучные мелкопузыр хрипы, Мб сухие

21. Классифик-ия ИБС, факторы риска ИБС 1.Внезапн коронарн смерть2.Стенокардия

2.1.1 Впервые возникш стен-ия напр-ия 2.1.2. стабиль стен-ия напр(с указ-м функц класса 1-4)2.1.3прогр-я стенок напр-ия 2.2Спонтанная (особая) стен-ия 3. Инф миок-да 3.1.крупноочаг-й 3.2.мелкооч-й. ; посинфарктный кардиосклероз 5.наруш-ие серд ритма 6. серд нед-ть 7.безболевая(немая) ишемия миок) 8 синдр X

Факторы риска ИБС: возраст(м>50, ж>60л), пол, ранний атеросклероз у родителей, курение, гиподинамия, ожирение, част эмоц стрессы, АД повыш, с/д, подагра, прим-ие горм контрацептивов, частое и больш кол-ве кофе.

22 Класс-ия стенок-ии и клин хар-ка отдельн форм Стенокардия

2.1.1 Впервые возникш стен-ия напр-ия 2.1.2. стабиль стен-ия напр(с указ-м функц класса 1-4)2.1.3прогр-я стенок напр-ия 2.2Спонтанная (особая) стен-ия

Клиника: боль за грудиной, ирр-т в левую руку, под лопатк, в шею, в челюсть. Давящ, сжимающ, мб жгучие. Длит-ть до 30мин(1ч)возник при физ нагр, эмоц напр-ии, резк смене Т после переедания. Мб в покое. Больной замирает, страх смерти. Прох-т при прекр-ии физ нагр, приема нитрроглиц. Объект-но бледность, потлив-ть, тошнота, пульс, тоны не мен-ся, АД иногда м повыс. М/у прист-ми самочувств не мен

Стабильная стен-ия – возник-т на стереотип физ нагр и проявл-ся клин-ки стереотипно . Стабильная если не меняется более 1 мес. Функц классы: 1 – приступы при нагр высок инт-ти 2 – небольш огранич-ие физ нагр-ки при ходьбе по ровн месту > 500м, при подъеме > 1 этажа(вер-ть увелич-ся при переохл-ии, эмоц возб-ии) 3 – выраж огранич-ие обычн физ акт-ти приступы при ходьбе 100-500м, при подъеме на 1 этаж 4 – при небольш физ нагр, при ходьбе <100 м, в покое Приступ купирует прекр нагр-ки или прием нитроглиц. 2. Нестабильн стен-ия дестаб-ия из-за увелич разм бляшки, кровоизл-м в нее, коронароспазмом, нараст-м тромбозом, заверш стаб-ией, инфарктом. Это:впервые возникшая стен-ия напр-ия(где-то 1 мес), прогр-я стен-ия(усил, учащ, удлин-ие приступов) вариантная стн-ия Принцметала, стн-ия покоя с прист-ми более 15 мин или участивш стен-ия покоя, постинфарктная стен-ия покоя или малых усилий.

Стен-ия Принцметала(вариантная, спонтанная, вазоспастическая) чаще м, во время сна, утом. Приступ долгий, плохо купир-ся нитроглиц-м. ST сильно вверх из-за спазма.

Синдром Х по данным ангиографии атероскл отс-т, дисф-ия эндот-ия, привод-я к недост-ти дилятационного резерва мелк сосудов миокарда. Нитроглицерин действ-т плохо. Мб атипичная лок-ия боли. чаще ж.

23. Диагн-ка и леч-ие стен-ии Клиника см №22. Доп методы: ЭКГ: между приступами ничего, в приступ: ST подъем или депрессия, инверсия Т, мен форма, высота не мен. ВЭМ, холтер – мб эпизоды ишемии. Ренгенография(расшир лев границы сердца), коронарн ангиография(бляшки). Перед выпиской ВЭМ для экпертиза трудосп-ти

Лечение: приступ: нитроглицерин под язык 0,5мг. М исп-то 2 и 3 таб с инт-ми в 3 мин, не более 3 таб за 15 мин.Спирт 1%р-р на сахаре. М исп-то аэрозоль. Эф-т ч/з неск-ко мин.

Проф-ка: 1.Нитраты длит-го д-ия: Сустак-форте, нитронг-форте 1-2таб кажд 5 ч. Изосорбида динитрат д-ие 6 ч10мг 4 р/д(изокет, кардикет по 20 мг)капсулы 120мг 1 р/д.

Изосорбит-5-мононитрат20мг3р/д Против-ия: гипотония,лжнед-ть, инсульт, кардиомиопатия, аорт, митр стенозы. 2 бета-адреноблокаторы: селективные – атенолол, метопроло, талинолол, бисопролол и неселективные: пропранолол, целипролол. Чаще прим коротк д-ия:пропранолол, талинолол 2-6р/д. Длит д-ия – атенолол, надолол, соталол1-2р/д.Доза инд-но с учетом ЧСС, Ур-ня АД и клин эфф-та 3 Блокаторы кальц канало:препятств току Са внутрь Кл-к, расшир коронар сос-ы, увелич-т коронарн кровоток, уменьш агрег св-ва тромбоцитов. 3 гр: гр верапамила: при стен напр-ия, вазоспастич формах 80-120мг 3-4р/д, гр дилтиазема при стен напр, Принцметала 180-360 мг/сут в 3 приема, гр нифедипина – стен напр, вазоспаст формы, особенно в сочет с синус брадикард-й, прим в там, капс 10-20мг 3-4р/д, прим-ся преп с замедл-м высвобожд-м

24. Диф диаг-ка стенокардии и инфаркта миокард(ИМ) Клиника: Стен-ия: боль за грудиной, ирр-т в левую руку, под лопатк, в шею, в челюсть. Давящ, сжимающ, мб жгучие. Длит-ть до 30мин(1ч)возник при физ нагр, эмоц напр-ии, резк смене Т после переедания. Мб в покое. Больной замирает, страх смерти. Прох-т при прекр-ии физ нагр, приема нитрроглиц. Объект-но бледность, потлив-ть, тошнота, пульс, тоны не мен-ся, АД иногда м повыс. М/у прист-ми самочувств не мен

ИМ: боль за грудиной, Мб разлитая,более интенсивная, давящ-я, жгуч, сжим. Ирр-ия более широк(2 руки, рука+челюсть, эпигастрий). По длит-ти не менее 30 мин, класс-ки>1 ч. Нитроглиц сублинг-но не снимает полностью, а сниж-т интенсивн-ть. Боль не связ ни с дых-м, ни с движ-м, больной не наз-т причину. Боль волнообр-я. Больные беспокойны, мечутся, бледность, хол пот.Слабость, обмороки, потливость + остр сосуд нед-ть, остр лж нед-ть. Ослаб 1 т на верхушке, акцент 2 т на ЛА, появл 3 и 4 тона + тахикард-я – пресистолич ритм галопа, сист шум на вер-ке, АД на выс-те боль синдр Мб умерено повыш, потом снижено Доп методы: Стен-ия: ЭКГ: между приступами ничего, в приступ: ST подъем или депрессия, инверсия Т, мен форма, высота не мен. ВЭМ, холтер – мб эпизоды ишемии. Ренгенография(расшир лев границы сердца), коронарн ангиография(бляшки). Перед выпиской ВЭМ для экпертиза трудосп-ти ИМ: резорб-некр синдр: к концу 1-х суток субфебр лихор не более недели, СОЭ (до 25-30) и лейк-з (до 12-15*10_9)повыш к концу1 нед, достиг макс к концу 2 – нач 3 – симпт-м ножниц. Лаб иссл: увелич mb форма креатинфосфокиназы, ЛДГ, АСТ, тропонины (Т и I) ЭКГ: гигантск Т -> повыш ST, сниж-ие Т->сниж ампл R и появл патол Q (мб комплекс QS при трансмур-м)->ST опуск-ся, инверсия Т

25. ИМ: этиол-ия, пат-з, факторы риска Этиол-ия и пат-з: внутрикоронарн тромбоз на фоне корон атеросклероза, тромбоэмболия коронарн арт-й, спазм, предшевствующий тромбозу. Тромбоз из-за изъязвл, распада атер бляшек, кровоизл-я, повыш сверт-й и угнетения противосверт-й сист-ы. Мб порочный круг: спазм->агрегация тромб-в->тромбоз и усил спазма или тромбоз ->освобожд вазоконстрикт в-в из тромбоц-в->освобожд вазоконстрикт в-в и усил тромбоза + замедл скор-ти кровотока в стенозир-х коронарн арт-й, Факторы риска: пол(м), ранее перенесенный инф, инсульт, тяж стен-ия, с/д , тяж АГ любой этиол-ии, дислипопротеинемия, ожирение, ХПН, потр-ие кокаина.

26. Реабилитация больных инфарктом миокарда, этапы, аспекты. Критерии оценки готовности больного к активизации. Показания и противопоказания к переводу больных в специализированное реабилитационное отделение.

Для поэтапной системы реабилитации характерны непрерывность и преемственность между фазами: стационар-санаторий-поликлиника. Пациенты находятся под постоянным наблюдением врачей, осуществляющих все реабилитационные мероприятия в комплексе, учитывая реакцию больного на предыдущий этап. Это позволяет осуществить основные цели реабилитации: 1.возвращение к исходному социальному статусу; 2.повышение качества жизни; 3.предупреждение повторного инфаркта миокарда и повторных госпитализаций; 4.увеличение продолжительности жизни. Реабилитация больных ИМ явл-ся частью программы леч. мероприятий и включает совокупность мед., физ, псих. и соц. мер, направленных на восстановление трудоспособности. Физическую реабилитацию начинают сразу после купирования остр. проявлений болезни, включая комплекс упражнений, направленных на уменьшение гиподинамии и тем самым на предупреждение связанных с нею возможных осложнений (пневмония, тромбоэмболия и др.). Реабилитационные мероприятия знач. ускоряют процессы функционального обновления сер-сос системы. На каждом из них решаются вопросы, которые соответствуют данному периоду заболевания. Стационарный этап включает медицинский, физический и психологический аспекты. На санаторном этапе доминирующую роль играет физическая реабилитация, а на диспансерном решаются социально-экономические вопросы - трудоустройство, пенсионное обеспечение, меры вторичной профилактики. На раннем стационарном этапе обновляющего лечения целевыми установками являются: 1. выбор индивидуальной программы физ. реабил. для каждого больного в соответствии с клин. группой; 2.активизация больного в такой степени, чтобы перед выпиской из стационара он мог себя обслуживать, подниматься по лестнице, делать прогулки до 2-3 км в течение дня без отрицательной реакции; 3.использование адекватных современных методов наблюдения за нагрузками при переходе от одного этапа к другому. Важную роль в реабилитации больных играют психологические аспекты. Объективная оценка психологического состояния помогает своевременно провести коррекцию как методами психотерапии, так и применением психотропных средств, позволяет значительно увеличить число лиц, снова вернувшихся на работу, уменьшить нетрудоспособность и улучшить качество жизни больных, которые перенесли инфаркт миокарда. Основными показаниями для направления в отделение реабилитации являются: 1. Крупноочаговый ИМ (в т.ч, трансмуральный) не ранее 30 дней от начала заболевания и мелкоочаговый инфаркт миокарда не ранее 20 дней с момента возникновение заболевания, в стадии выздоровления при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в отделение долечивания, ее стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца. 2. Состояние после аортокоронарного шунтирования или резекции аневризмы сердца при наличии рекомендаций в выписке из научно-исследовательских институтов о возможности второго этапа реабилитации. Общие противопоказания, исключающие направления больных в санатории.

1. Недостаточность кровообращения выше II-а степени. 2. Хроническая коронарная недостаточность III степени. 3. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов два и более раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, полная блокада сердца). 4. Незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда. 5. Гипертоническая болезнь III стадии с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек, симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и функциями почек, кризовое течение гипертонической болезни. 6. Аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I степени. 7. Аневризма аорты с недостаточностью выше I степени.

8. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения. 9. Нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии. 10. Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения. 11. Тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями сердечного ритма, острой сердечной недостаточностью. 12. Медиастинит, перикардит.