- •Токсикологии
- •8.1.3.1. Токсикокинетика 59
- •Общая токсикология
- •1. Предмет токсикологии
- •2. Классификации ядов
- •2.1. Классификация ядов по тропности (избирательной токсичности)1
- •2.2. Гигиеническая классификация ядов2
- •2.3. Токсикологическая классификация ядов3
- •2.4. Патохимическая классификация ядов4
- •2.5. Практическая классификация ядов
- •3. Классификация отравлений
- •4. Токсикодинамика
- •4.1. Фазы химической болезни
- •4.2. Общие механизмы воздействия яда на организм
- •4.2.1. Непосредственное физико-химическое воздействие яда на белки и клеточные мембраны
- •4.2.2. Воздействие яда на рецепторы токсичности
- •5. Токсикокинетика
- •5.1. Пути поступления яда в организм
- •5.1.1. Транспорт ядов через клеточные мембраны
- •5.1.2. Теория неионной диффузии
- •5.1.3. Особенности токсикокинетики при пероральных отравлениях
- •5.1.4. Особенности токсикокинетики при ингаляционных отравлениях
- •5.1.5. Особенности токсикокинетики при перкутанных отравлениях
- •5.2. Распределение яда в организме
- •5.3. Биотрансформация ядов
- •5.4. Выведение ядов и их метаболитов
- •6. Синдромы, развивающиеся при острых отравлениях
- •6.1. Токсическая церебральная недостаточность
- •6.2. Токсикогенные нарушения кровообращения и токсикогенный шок
- •6.2.1. Диагностика шока
- •6.2.2. Особенности течения токсикогенного шока при отравлении некоторыми ядами
- •6.3. Токсическое поражение системы транспорта кислорода
- •6.3.1. Нарушения внешнего дыхания
- •6.3.1.1. Нарушения вентиляции
- •6.3.1.2. Нарушения диффузии
- •6.3.1.3. Нарушения перфузии
- •6.3.2. Гемическая гипоксия
- •6.3.2.1. Повреждение гемоглобина
- •6.3.2.2. Гемолитические анемии
- •6.3.3. Циркуляторная гипоксия
- •6.3.4. Тканевая гипоксия
- •6.4. Токсическое поражение печени
- •6.5. Токсическое поражение почек
- •6.5.1. Острая почечная недостаточность
- •7. Методы лечения экзогенных интоксикаций
- •7.1. Методы усиления естественной детоксикации
- •7.1.1. Выведение яда из желудочно-кишечного тракта
- •7.1.2. Снижение концентрации активной формы яда в крови
- •7.1.3. Управление биотрансформацией
- •7.1.4. Усиление выведения яда из организма
- •7.1.4.1. Форсированный диурез
- •7.1.4.2. Лечебная гипервентиляция
- •7.2. Методы искусственной детоксикации
- •7.2.1. Диализные методы
- •7.2.1.1. Гемодиализ
- •7.2.1.2. Ультрафильтрация и гемофильтрация
- •7.2.1.3. Перитонеальный диализ
- •7.2.2. Сорбционные методы
- •7.2.2.1. Гемосорбция
- •7.2.2.2. Энтеросорбция
- •7.2.3. Аферетические методы
- •7.2.3.1. Лечебный плазмаферез
- •7.2.3.2. Лимфаферез
- •7.2.4. Физиогемотерапия
- •7.2.4.1. Эуфок
- •7.2.4.2. Влок
- •7.2.4.3. Эмгт
- •7.2.5. Химиогемотерапия
- •7.2.6. Сочетание методов детоксикации
- •7.3. Антидотная терапия
- •7.4. Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях
- •7.4.1. Принципы лечения токсической церебральной недостаточности
- •7.4.2. Основные принципы лечения токсикогенного шока
- •7.4.2.1. Основные принципы лечения кардиогенного шока
- •7.4.2.2. Основные принципы лечения гиповолемического шока
- •7.4.2.3. Основные принципы лечения анафилактоидного шока
- •7.4.3. Принципы лечения острой дыхательной недостаточности
- •7.4.3.1. Основные принципы лечения вентиляционной одн
- •7.4.3.2. Основные принципы лечения диффузионной одн
- •7.4.3.3. Основные принципы лечения перфузионной одн
- •Частная токсикология
- •8.1.1.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.1.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.1.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.1.4. Осложнения
- •8.1.1.5. Дифференциальная диагностика
- •8.1.1.6. Лечение
- •8.1.2. Отравление фенотиазинами
- •8.1.2.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.2.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.2.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.2.4. Осложнения
- •8.1.2.5. Дифференциальная диагностика
- •8.1.2.6. Лечение
- •8.1.5.4. Лечение
- •8.1.6. Отравление клофелином
- •8.1.6.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.6.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.6.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.6.4. Лечение
- •8.1.7. Отравление опиатами
- •8.1.7.1. Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации
- •8.1.7.2. Токсикодинамика и патогенез отравления
- •8.1.7.3. Клиническая картина отравления
- •8.1.7.4. Лечение
7.1.4. Усиление выведения яда из организма
Выведение яда из организма является четвертым механизмом естественной детоксикации и осуществляется через почки, кишечник, легкие и кожу. Наиболее эффективно влиять можно на первые два пути выведения. Методы воздействия на выведение яда через кишечник описаны выше (раздел 7.1.1.).
7.1.4.1. Форсированный диурез
Усиление выведения ядов и их метаболитов через почки называют форсированным диурезом. Этот метод эффективен в отношении водорастворимых ядов, слабо связываемых белками крови.
Классическая методика форсированного диуреза включает в себя 3 фазы.
Первая фаза — водная нагрузка. За 1 час рекомендуют ввести 1…2 л водно-глюкозо-электролитных растворов и, при необходимости, декстранов. Естественно, первой фазе предшествует коррекция нарушений кровообращения, в первую очередь гиповолемии.
Вторая фаза — введение диуретиков.
Рекомендуются следующие диуретики.
Маннитол считается наилучшим осмодиуретиком. Распределяется только во внеклеточной жидкости, не метаболизируется, не реабсорбируется в канальцах почек. Вводится в виде 15…20 % раствора в дозе 1,0…1,5 г/кг. Суточная доза — не более 180 г.
Трисамин одновременно является буферным препаратом, повышающим pH плазмы и мочи. При попадании под кожу вызывает некроз, при передозировке — гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится в виде 3,66 % раствора в дозе 1,5 г/кг·сут.
Мочевина — так называемый условный осмодиуретик. Распределяется во всех водных пространствах организма. Не метаболизируется. Нетоксичен. При высоких концентрациях вводимых растворов раздражает интиму вен. Вводится в виде 30 % раствора в дозе 1,0…1,5 г/кг. При почечной недостаточности введение мочевины не рекомендуется.
Фуросемид (лазикс) — сильный салуретик, действующий благодаря угнетению реабсорбции ионов Na+, Cl- и K+. Вводится в дозе 100…150 мг. При длительном применении вызывает серьезные электролитные нарушения, в том числе гипокалиемию.
Третья фаза — коррекция развившихся нарушений водно-электролитного баланса под лабораторным контролем.
Проводя форсированный диурез, следует стремится к тому, чтобы третья его фаза не потребовалась, то есть поддерживать нормальный электролитный состав плазмы на протяжении всей процедуры. В ряде случаев, когда яд не влияет на функции почек, у исходно здоровых лиц достаточно ограничиться первой фазой (водной нагрузкой), с которой здоровые почки и система кровообращения справятся без диуретиков.
С помощью форсированного диуреза достаточно эффективно выводятся водорастворимые яды, такие как барбитураты, морфин, ФОС, хинин, пахикарпин, дихлорэтан, соединения тяжелых металлов. В случаях, когда яд прочно связывается с белками и липидами крови (фенотиазины, лепонекс, либриум и др.), эффективность диуретической терапии значительно снижается.
При нарушении техники проведения форсированного диуреза могут развиваться гипергидратация или гипогидратация, гипокалиемия и гипохлоремия. Во избежание тромбофлебита растворы следует вводить в крупные вены (как правило, в верхнюю полую вену). Введение осмодиуретиков более 3 суток может привести к развитию осмотического нефроза и ОПН.
Форсированный диурез противопоказан при острой недостаточности кровообращения и нарушениях функций почек (олигурия, гиперазотемия — креатинин выше 221 мкмоль/л), поскольку при этих состояниях значительно снижается объем фильтрации. По этой же причине метод должен с осторожностью применяться у лиц старше 50 лет.