Патогенез

На месте входных ворот на коже и слизистых разви­вается первичный аффект с соответствующим регионар­ным первичным лимфаденитом (бубоном). Микробы, по­павшие в лимфатические узлы, размножаются, частично гибнут. Высвободившийся эндотоксин поступает в ток крови, он обуславливает общую интоксикацию (лихорад­ка, нарушение со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы).

Когда защитная функция лимфатических узлов ока­зывается уже недостаточной и возбудитель поступает в кровь, наступает бактериемия, что приводит к генерали­зации инфекции с последующим развитием вторичным туляремийных бубонов.

Инкубационный период — 3—7 дней.

Клиника

Болезнь начинается остро, с озноба и повышения тем­пературы до 39°С—40°С. Отмечаются резкая головная боль, боли в мышцах ног, спины, поясничной области. Возможны рвота, носовые кровотечения. Аппетит отсут­ствует. Бессонница или сонливость. Лицо больного гиперемировано и пастозно, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На слизистой оболочке полости рта точечные кровоизлияния. Лимфатические узлы (при любых формах туляремии) увеличены. Разме­ры могут варьировать от горошин до грецкого ореха. Печень и селезенка увеличены.

Температура тела часто приобретает ремиттирующий и интермиттирующий характер. Длительность лихора­дочного состояния при туляремии от 5 до 30 дней. Об­щая продолжительность заболевания 16—30 дней.

Клиническая форма заболевания в основном опреде­ляется путем передачи возбудителя, т. е. входными во­ротами его:

— трансмиссивное и контактное заражение сопровож­дается развитием бубонной или язвенно-бубонной формы;

— водный и пищевой пути приводят к развитию анги-нозно-бубонной или кишечной (абдоминальной) формы;

— аспирационное заражение — развитие легочной формы, с поражением бронхов или легких;

— массивное заражение, а также у ослабленных лиц, приводят к развитию первично-септической или генера­лизованной формы. При бубонной форме возбудитель проникает через кожу, не оставляя на ней следа. Через 2—3 дня от нача­ла болезни развивается регионарный лимфаденит. Бубо­ны малоподвижны, безболезненны, имеют четкие конту­ры, не спаяны с окружающей тканью, величина их ко­леблется от 1 до 5 см. Исходы бубонов различны: в 40— 50% случаев происходит их вскрытие (через 2—4 неде­ли) с выделением густого гноя и образованием свищей; в ряде случаев (50—60%) происходит полное рассасыва­ние бубона или склерозирование.

Иногда на месте внедрения возбудителя образуется первичной аффект, который проходит стадии развития от пятна до папулы и неглубокой язвы с одновременным развитием лимфаденита. Такая форма туляремии назы­вается язвенно-бубонной.

При попадании возбудителя на слизистые оболочки глаза развивается глазо-бубонная форма туляремии. При этой форме наблюдается резко выраженный конъюнкти­вит. На слизистых оболочках глаза — папулы, язвочки, покрытые гноем. Локализация бубона — в околоушной или подчелюстной областях. Общее состояние больного обычно тяжелое.

При проникновении возбудителя с инфицированны­ми продуктами и водой возникает ангиозно-бубонная форма туляремии. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке миндалин (реже нёба, глотки и сли­зистой оболочки полости рта) и появляется на 4—5-й день болезни. Тонзиллит может быть некротически-яз­венным, реже катаральным, но чаще односторонним. Язвы глубокие, заживают медленно. Лимфадениты (тон-зйллярные, подчелюстные и шейные) появляются одно­временно с ангиной.

Абдоминальная {кишечная) формаболезтш характери­зуется воспалительными процессами в мезентериальных лимфатических узлах. Часто наблюдаются диспептичес-кие явления: тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, задержка стула или понос. Боли могут носить интенсив­ный характер, что ошибочно расценивается, как острый

живот. Печень и селезенка увеличены. Часто наблюдают­ся высыпания на коже. Лихорадка носит волнообразный характер. Выздоровление наступает медленно.

Легочная (первичная) форма туляремии может про­текать по бронхотическому и пневмоническому вариан­там.

Бронхотпический вариант отличается легким тече­нием: температура субфебрильная, самочувствие боль­ных не нарушается. Характерны загрудинные боли, су­хой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких. Заболе­вание длится 10—12 дней и заканчивается выздоровле­нием.

Пневмонический вариант протекает вяло, заболева­ние длится 2 месяца и более, с наклонностью к рециди­вам и развитию специфических осложнений (абсцессы, плевриты, гангрена легких и т. д.).

Вторичная легочная форма туляремии относится к осложнениям любой формы туляремии. Возникновение ее обусловлено гематогенными метастазами возбудителя в ткань легкого.

Первично-септическая или генерализованная форма туляремии наблюдается преимущественно у ослабленных людей. Заболевание проникает по типу общей инфекции с выраженным токсикозом, иногда потерей сознания и бредом, сильными головными болями, полным отсутстви­ем аппетита. Печень, селезенка увеличены. Выздоровле­ние наступает медленно. Первичный аффект и регионар­ный лимфаденит при этой форме выявить не удается.