Застойная сердечная недостаточность

• Пациенты с застойной сердечной недостаточностью и АГ подвержены особенно высокому риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

• Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно снижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АII.

• Целесообразно применение диуретиков по показаниям в сочетании с ингибиторами АПФ.

• В последние годы показана целесообразность и эффективность применения бета-адреноблокаторов у больных с застойной СН.

Заболевания почек

• Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

• Для лечения АГ при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ должно проводиться с осторожностью.

• У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/80 мм рт. ст.).

Сахарный диабет

• Частота артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Наличие одновременно сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца.

• Показано, что немедикаментозные мероприятия, такие как снижение веса, улучшают показатели инсулинорезистентности и АД у больных диабетом с гипертензией. Однонаправленная коррекция образа жизни рекомендуется для начальных этапов лечения как гипертензии так и сахарного диабета, или при их сочетании.

• Для больных сахарным диабетом любого возраста устанавливается целевой уровень АД не выше 130/85 мм рт. ст.

• При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.

• Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз этих пациентов (исследование UKPDS, 1998).

• При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких

• Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.

• С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты AII рецепторов.

• Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и ингаляционные глюкокортикоиды.

Неотложные состояния при ГБ (гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия)    Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.    1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

• Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней – нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:    Вазодилататоры

• нитропрусид натрия (может повышать внутричерепное давление)

• нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда)

• эналаприл (предпочтителен при наличии СН)

Антиадренэргические средства

• эсмолол

• фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)

Диуретики (фуросемид) Ганглиоблокаторы

Нейролептики (дроперидол)    АД должно быть снижено на 25% от исходного в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2–6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для избежания ишемии ЦНС, почек и миокарда. Измерение АД при уровне выше 180/120 мм рт. ст. следует проводить каждые 15–30 мин.

2. Состояния, при которых требуется постепенное снижение АД в течение нескольких часов.    Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).    Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно. И только при сохранении картины гипертонического криза, либо его осложненном течении, больной должен госпитализироваться в стационар. К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).    Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АДд превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов, в частности, к отеку соска зрительного нерва. В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМК интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при симптоматических АГ.    Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома и гемолитической анемии.    У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации 3 и более препаратов.    При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.    Больной со злокачественным течением АГ должен быть госпитализирован и еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.   

Показания к госпитализации

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ.

• Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

• Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

Заключение    Разработка и широкое внедрение рекомендаций по диагностике и лечению АГ направлены прежде всего на то, чтобы результаты научных исследований могли быть в полной мере внедрены в практику и реально привели к улучшению здоровья населения. Издание настоящих рекомендаций может стать частью общенациональной программы по улучшению качества диагностики и контроля артериальной гипертензии, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, связанных с артериальной гипертензией. Задачами рекомендаций являлось также осуществление интеграции мирового опыта в лечении данного патологического состояния и имеющихся на сегодняшний день национальных достижений по проблеме АГ и, кроме того, попытка ввести стандартизацию в отечественную терминологию, приведя ее в соответствие с международной, но не изменяя традиционных понятий.    Цель данного документа – предоставить практическому врачу информацию о результатах эпидемиологических и клинических исследований, на основании которых сформулированы современные принципы ведения пациентов, оценка прогноза. При этом рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько представляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений, основывающихся на клинических особенностях больного или социальных условий. В то же время, не исключая субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать мировой опыт в своей деятельности, ограничивая возможность принятия решений, основанных только на личном опыте и субъективных суждениях. Только путем использования настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике возможно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения.   

Литература    1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 118 с.    2. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. Москва, 2000; 96 с.    3. Оганов Р.Г. Проблема контроля артериальной гипертонии среди населения. Кардиология, 1994; 3: 80–83.    4. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension guidelines Committee. 1999 World Heath Organization - International Society of Hypertension guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151–185.    5. Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The six report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VI)//Arch Intern Med 1997; 157: 2413–46.    6. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Еlmfeldt D, Menard J, Julius S, Rahn KH, Wedel H. Westerink, for the HOT Study Group. Effects og intensive blood pressure lowering and low-bose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. 1998; 351: 1755–62.    7. Heart outcomes evaluations (HOPE) study investigators. Effects angiotensin-convertingenzyme in hibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145–53.    8. The guidelines Subconnittee of the WHO-ISH Mild Hypertension Liaison Committee. 1993 Guidelines for the management of mild Hypertension Memorandum from a World Health Organization - International Society of Hypertension Meeting//J. Hypertens. 1993; 11: 905–18.    9. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine 1997; 157: 2413–46.    10. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy at atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS//Br. Med J 1998; 317: 713–20.    11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38//Br. Med J 1998; 317: 703–13.    12. WHO Expert Committee. Hypertension Control. WHO Technical Repoet Series N 862. - Geneva: World Health Organization. 1996.    13. UKPDS and UKPDS 38//br Ved J 1998; 317: 707–13.