Диуретики.

Мочегонные средства (диуретические препараты) – разные по химической структуре вещества, вызывающие временное (на несколько часов) различной выраженности увеличение выделения почками воды и солей, преимущественно натрия. Основные положения дегидратационной терапии.

• Диуретики (мочегонные средства) применяют для устранения отёчного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных ХСН.

• Диуретики наиболее эффективны при назначении на фоне ингибиторов АПФ, ß – адреноблокаторов, антагонистов альдостерона. Их действие усиливается при назначении по показаниям дигоксина (ФП), в/в введения альбумина человека (при гипоальбуминемии), инотропных препаратов при пониженном АД.

• Лечение начинают с применения слабейшего из эффективных лекарственных средств. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота).

• Лечение начинают с малых доз с последующим их увеличением при необходимости.

• В активной фазе лечения превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1 – 2 л в сутки при снижении массы тела ежедневно примерно на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, масса тела – постоянной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Табл. 13. Показания, дозировки и длительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН

Группы (препараты)		Показания	Началь-ная доза, мг	Максималь-ная доза, мг/сут	Длитель-ность действия, ч
Тиазид-ные	Гипотиазид	ФК II - III	25 1 - 2	200	6 - 12
	Индапамид ретард (арифон ретард)	ФК II	1,5 1	4,5	36
Петлевые	Фуросемид	ФК II - IV	20 1 - 2	600	6 - 8
	Торасемид (диувер)	ФК II - IV	1	200	12 - 16

Самый распространённый петлевый диуретик – фуросемид (табл. 40 мг, 1% р-р 2 мл). В отличие от тиазидных диуретиков, фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, в связи с чем его используют при ХПН. Эффективность фуросемида при лечении больных с ХСН связана не только с диуретическим, но и с сосудорасширяющим действием. Торасемид имеет большую биодоступность, чем фуросемид. Основное положительное отличие торасемида от других петлевых диуретиков – его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; он также оказывает антиальдостероновое действие, что делает этот современный мочегонный препарат средством выбора при длительном лечении клинически выраженной декомпенсации.

Ацетазоламин (диакарб) — ингибитор карбоангидразы, на­значают при рефрактерном отечном синдроме по 250 мг 3 раза в сутки на 3-4 дня 1 раз в 2 недели. Этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых часто развивается алкалоз.

Осложнения, возникающие при лечении диуретиками:

• риск развития камней почек в связи с уменьшением объёма внеклеточной жидкости и гиперурикемиией;

• желудочно-кишечные нарушения (тошнота, боли в животе, запоры или поносы);

• применение тиазидовых и петлевых диуретиков может вызвать развитие острого панкреатита, холецистита, внутрипечёночного холестаза.

• на систему кроветворения тиазидовые и другие диуретики могут оказать влияние в виде нейтропении, агранулоцитоза, аутоиммунного внутрисосудистого гемолиза, гемолитической анемии, лимфоаденопатии;

• эндокринные нарушения (гинекомастия, антиандрогенное действие, нарушение менструального цикла) вызывает верошпирон;

• тромбоэмболические осложнения возникают при назначении больших доз диуретиков в связи со сгущением крови;

• при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками в крови повышается содержание холестерина, ß – липопротеинов, триглицеридов;

• при лечении тиазидовыми диуретиками развивается гипергликемия;

• азотемия и снижение функции почек развиваются при длительном лечении большими дозами мочегонных средств, при одновременном ограничении употребления поваренной соли;

• при лечении всеми диуретиками развивается гипонатриемия, особенно при соблюдении бессолевой диеты (слабость, сонливость, апатия, рефрактерность к действию мочегонных средств, олигурия);

• при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками развивается гипокалиемия (резкая мышечная слабость вплоть до мышечных параличей, парестезии, тошнота, рвота, экстра-систолическая аритмия; тахикардия, снижение и расширение зубца Т на ЭКГ(в тяжёлых случаях Т становится отрицательным);

• при лечении калийсберегающими диуретиками развивается гиперкалиемия (слабость, парестезии, брадикардия, замедление АВ – проводимости вплоть до полной блокады, повышение амплитуды зубца Т на ЭКГ);

• при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками развивается гипомагниемия (судороги мышц, пилороспазм с тошнотой и рвотой, ларинобронхоспазм, тахикардия, экстрасистолия, нарушения функции нервной системы - парестезии, заторможенность, дезориентация, зрительные и слуховые галлюцинации);

• при лечении петлевыми диуретиками развивается гипомагниемия (парестезии губ, носа, пальцев, судороги мышц рук, ног, ларингоспазм, бронхоспазм, пилороспазм, удлинение QT на ЭКГ);

• при лечении тиазидовыми и петлевыми диуретиками развивается метаболический алкалоз за счёт выделения хлоридов, водородных ионов (неукротимая рвота, судороги, затемнение сознания, бред, повышение в крови мочевины, остаточного азота, щелочная реакция мочи);

• при лечении калийсберегающими диуретиками развивается метаболический ацидоз, к развитию которого предрасполагает СД с патологией почек (глубокое и шумное дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, заторможенность).

Сердечные гликозиды многие десятилетия успеш­но применяют при лечении хронической сердечной недоста­точности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Сердечные гликозиды являются основными препаратами с положительным инотропным действием, использующимися для усиления сократительной способности миокарда.

Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон, изоланид, дигитоксин), обладая положительным инотропным действием, усиливают и укорачивают систолу, удлиняют диастолу, урежают сердечный ритм, замедляют АВ - проводимость, расширяют сосуды почек, кожи и мозга, снижают активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензиновой системы. Сердечные гликозиды подавляют возбудимость синусового узла, но возбудимость миокарда предсердий и желудочков повышается. Они обладают диуретическим действием, что обусловлено улучшением работы сердца, увеличением клубочковой фильтрации, уменьшением реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.

Препарат выбора – дигоксин. Наиболее целесообраз­но применение сердечных гликозидов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП). При синусовом ритме дигоксин – пятый по значимости препарат после ИАПФ, ß – адреноблокаторов, антагонистов альдостерона, диуретиков. Положительное действие дигоксина наиболее выражено у больных с синусовым ритмом и низкой фракцией выброса 25%), большими размерами сердца, неишемической этиологией ХСН.

Противопоказания:

• интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на неё;

• СА-, АВ-блокады;

• синусовая брадикардия;

• WPW-синдром;

• острый инфаркт миокард, нестабильная стенокардия;

• диастолическая сердечная недостаточность (нарушение диастолического наполнения левого желудочка: митральный стеноз);

• диастолическая перегрузка при аортальной недостаточности.

Традиционно при лечении сердечными гликозидами выделяют два периода: начальный (период насыщения) и период поддерживающей терапии. В настоящее время в лечении хронической сердечной недостаточности используют поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительной дигитализации.

Критерии достижения положительного терапевтического эффекта от применения сердечного гликозида:

• уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 – 70 /мин (ЭКГ контроль);

• увеличение суточного диуреза;

• сокращение размеров печени;

• уменьшение одышки;

• инструментальное подтверждение выраженного положительного инотропного действия (эхокардиография).

Интоксикация сердечными гликозидами.

Интоксикация сердечными гликозидами – опасное осложнение. Её развитию способствуют:

• передозировка сердечных гликозидов;

• пожилой возраст;

• сопутствующие заболевания;

• приём препаратов, усиливающих эффект сердечных гликозидов (диуретики, изоптин, кордарон, ß–адреноблокаторы, кортикостероиды, эуфиллин и др.)

Симптомы гликозидной интоксикации:

• кардиальные проявления: экстрасистолия (желудочковая аллоритмия – бигеминия, тригеминия), пароксизмальные тахикардии, различные степени АВ – блокады, в том числе и полная, корытообразное смещение интервала ST на ЭКГ книзу от изолинии; усугубление сердечной недостаточности. При ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии сердечные гликозиды могут привести к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до прекращения кровообращения. Поэтому при острой сердечной недостаточности сердечные гликозиды в большей степени противопоказаны, чем показаны;

• желудочно-кишечные проявления: анорексия, тошнота, рвота; боли в животе;

• проявления со стороны ЦНС: утомляемость, бессонница, головная боль, спутанность сознания галлюцинации, бред;

• глазные симптомы (восприятие окружающей обстановки в жёлтом или зелёном цвете, фотофобия, мидриаз, снижение остроты зрения);

• аллергические реакции.

Лечение интоксикации:

• отмена сердечного гликозида;

• лечение желудочковой экстрасистолии лидокаином, АВ – блокад – атропином (кардиостимуляцией);

• унитиол по 5 мл 5% раствора 3 раза в день, затем 1 раз в день 2 – 4 дня.

Эфиры ω – 3 полиненасыщенных ЖК (омакор). Добавление омакора в дозе 1 г в сутки больным с ХСН на фоне полноценного лечения (ингибитор АПФ или БРА + ß - адреноблокатор + антагонист альдостерона + диуретик + дигоксин) значительно улучшает эффективность лечения.

Дополнительные средства.

Статины показаны к применению у всех больных с ИБС.

Антикоагулянты. Для предотвращения тромбозов и эмболий у больных ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективно назначение эноксапарина натрия по 40 мг в сутки или далтепарина натрия в течение 2 -3 недель.

Вспомогательные средства.

Периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат, нитроглицерин) высокоэффективны при острой застойной сер­дечной недостаточности. При хронической сердечной недоста­точности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже. Главным образом это связано с тем, что вазодилататоры, уменьшая пост- и преднагрузку, вызывают дополнительную симпатическую стимуляцию, т.е. в ответ на уменьшение сердечного выброса рефлекторно возникает тахикардия. Кроме этого, нитраты снижают АД, чем затрудняют применение абсолютно необходимых для лечения декомпенсации препаратов. Нитраты можно применять исключительно при сопутствующей стенокардии, которая отступает только при их использовании.

Блокаторы медленных кальциевых каналов. Длительно действующие дигидропиридины можно использовать при устойчивой к лечению стенокардии и АГ, выраженной недостаточности клапанов (амлодипин, фелодипин).

Антиаритмические средства. До 2/3 больных с начальными стадиями и до 1/3 больных в конечной стадии ХСН умирают внезапно преимущественно из-за возникновения аритмий. Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма. Во всех случаях средство выбора - ß – адреноблокаторы, а при их неэффективности – амиодарон.

Антиагреганты. АСК можно назначать только для вторичной профилактики после перенесённого ИМ, т. к. АСК ослабляет эффекты ИАПФ, диуретиков, спиронолактона и даже карведилола.

Негликозидные инотропные средства при декомпенсации ХСН использовать не рекомендуют, т. к. их применение повышает риск смерти. При крайней необходимости лучше использовать левосимендан. В/в капельное введение добутамина показано только при артериальной гипотензии по жизненным показаниям.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы). Триметазидин (модифицированного высвобождения) (предуктал МВ, предизин, триметазид) по 35 мг 2 раза в сутки. Показания: профилактика приступов стенокардии при ХСН.