17

Лечение стабильной стенокардии

ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий. Основной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий сердца (у 90% больных). У 10% больных нет органических изменений коронарных артерий.

Стенокардия – нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или её эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Приступ стенокардии развивается вследствие ишемии миокарда.

Ишемия возникает вследствие спазма коронарных артерий, поражённых атеросклерозом; при стенозирующем атеросклерозе ишемия возникает без спазма, из-за дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и неспособностью ригидной, суженной коронарной артерии обеспечить эти потребности. При нестабильной стенокардии в просвете коронарной артерии образуется пристеночный тромб.

Цели и тактика лечения

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии, и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Условно можно выделить следующие главные направления в терапии ИБС:

• изменение образа жизни;

• коррекция факторов риска;

• антиатеросклеротическое;

• антитромботическое;

• антиангинальное.

Коррекция факторов риска и изменение образа жизни включают:

• информирование и обучение пациента;

• рекомендации курильщикам отказаться от курения, реабилитация;

• индивидуальные рекомендации по питанию и допустимой физической активности (см. тему «Лечение атеросклероза»);

• лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза и др. сопутствующих заболеваний;

• рекомендации по сексуальной активности (перед половым актом, который может спровоцировать приступ стенокардии, можно принять нитроглицерин).

Медикаментозное лечение.

Антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ (БРА) и ß – адреноблокаторы улучшают прогноз больных со стенокардией напряжения.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) улучшают качество жизни пациента, т.к. значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физической нагрузки. В настоящее время существует три основные группы антиангинальных препаратов: ß – адреноблокаторы, нитраты, и БКК, а также триметазадин (предуктал), ивабравин. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удаётся полностью устранить стенокардию или перевести больного в ФК I из более высокого класса.

Антиагреганты (антитромбоцитарные средства).

Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) успешно используется в медицинской практике почти 100 лет. Хотя антиагрегантное действие аспирина развивается быстро и отличается продолжительностью, он блокирует только один механизм агрегации тромбоцитов.

При отсутствии противопоказаний аспирин является обязательным компонентом профилактического лечения больных ИБС с высоким риском и одним из препаратов первой линии при оказании экстренной медицинской помощи.

При оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом назначают “некардиологический” аспирин. Для быстрого начала действия лекарственного средства первую дозу препарата (160 – 325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворённом виде – выраженный антиагрегантный эффект развивается в первые 1 – 2 часа.

Для профилактического применения оптимальной является доза аспирина от 75 до 150 мг/сут. При длительном применении рекомендуют принимать не более 100 мг препарата в сутки.

Одним из путей предотвращения ульцерогенного действия при длительном лечении является применение специальных "кардиологических” форм аспирина, растворимых в кишечнике (аспирин кардио, тромбо асс). Кишечнорастворимая оболочка задерживает высвобождение действующего вещества до поступления таблеток в тонкую кишку. У этих лекарственных форм замедляется абсорбция, снижается биодоступность и антиагрегантный эффект развивается через 3 – 4 часа. После отмены препарата антиагегантный эффект прекращается через 7 – 10 суток.

Другой не менее эффективный путь предупреждения ука­занного побочного действия и энтеропатии реализован в предназначенных для длительного профилактического применения препаратах кардиомагнил и кардиомагнил форте. В состав этих препаратов, кроме оптимальных (75 и 150 мг соответственно) доз ацетилсалициловой кислоты, входит антацид — гидроксид магния.

Показания:

• первичная и вторичная профилактика тромботических осложнений атеросклероза;

• ОКС;

• острый ишемический инсульт сосудистого происхождения или преходящее нарушение мозгового кровообращения;

• чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ);

• операция шунтирования коронарных артерий;

• профилактика тромбоэмболических осложнений фибрилляции предсердий.

Побочные эффекты: кровотечения; аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок); бронхоспазм; желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области), реже эрозивно-язвенные поражения ЖКТ; нарушение функции печени и почек. Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании “кардиологических” лекарственных форм.

Прием аспирина способствует повышению артериального давления. Аспирин снижает положительное влияние ингибиторов АПФ на выживаемость больных с сердечной недостаточностью. Ульцерогенное действие аспирина увеличивается при сочетании с другими антиагрегантами (кроме дипиридамола), НПВС, глюкокортикоидами и алкоголем.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность);

• геморрагические диатезы;

• продолжающееся серьёзное кровотечение;

• высокий риск возникновения кровотечения (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, геморрагический инсульт).

К сожалению, до 40% пациентов могут быть не чувствительны к аспирину, т. е. аспирин для них неэффективен. Доступных и надежных лабораторных тестов, позволяющих своевременно выявлять таких больных, пока не существует. Неэффективность аспирина у таких больных подтверждается развитием острого коронарного синдрома на фоне профилактического приёма аспирина.

Тиклопидин (тиклид, тикло) — производное тиенопиридина, тормозит агрегацию и адгезию тромбо­цитов.

Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется принимать препарат во время еды. Для достижения необходимого антиагрегационного действия при использовании стандартных доз тиклопидина требуется 4 – 11 сут, клопидогрела – 3– 7 сут. Для достижения более быстрого действия используют нагрузочную дозу (500 мг тиклопидина, 300 – 600 мг клопидогрела). Антиагрегантное действие препаратов сохраняется в течение 5 – 10 дней после их отмены.

Побочные эффекты.

• Кровотечения (частота их сопоставима с частотой при использовании низких доз АСК).

• Цитопении. В первые 3 мес после начала лечения возможно развитие нейтропении, тромбоцитопении, агранулоцитоза и апластической анемии. При назначении плавикса эти осложнения возникают намного реже.

• Тромбоцитопеническая пурпура – редкое, но крайне тяжёлое осложнение, которое обычно развивается в первые 3 мес после начала приёма тиклопидина, а также в первые 2 недели после начала приёма клопидогрела (плавикса).

Противопоказано назначение тиклида при геморрагических диатезах, склонности к кровотечениям (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические инсульты), заболеваниях крови, при которых увеличивается время кровотечения, при лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитозе в анамнезе, повышенной чувствительности к препарату.

Примечание. В первые 3 месяца лечения необходимо следить за показателями периферической крови (нейтропения, агранулоцитоз). Одновременное назначение тиклида с антикоагулянтами и антиагрегантами требует дополнительного контроля.

Следует предупредить пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в известность лечащего врача.

Клонидогрел (плавикс) — производное тиенопиридина, по механизму действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее последнего.

Назначают внутрь по 75 мг 1 раз в сутки (утром).

При остром коронарном синдроме в 1-е сутки однократно на­значают 300 мг плавикса. Плавике эффективнее, чем аспирин, предупреждает развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты такие же, как у тиклопидина, но встреча­ются реже.

Противопоказания аналогичны таковым у тиклопидина.

Гиполипидемические препараты. Назначение статинов больным со стабильной стенокардией существенно улучшает прогноз заболевания. Эти препараты следует назначать в целях достижения целевого уровня ХС ЛПНП. Для этого необходимо назначение высоких доз современных статинов или совместное назначение статинов с эзетимибом или препаратами никотиновой кислоты.

Ингибиторы АПФ. При ХСН показаны каптоприл, рамиприл, эналаприл, у пациентов без сердечной недостаточности и артериальной гипертензии показаны к назначению рамиприл и периндоприл. При плохой переносимости ИАПФ их заменяют на БРА (кандесартан или валсартан).