Бланк сопроводительной для лаборатории

В областную межрегиональную

лабораторию г. Новосибирска,

ул. Серебренниковская, 5

сопроводительное письмо.

При этом для бактериального и ________________________________________ исследования/ий направляется материал: 1.___________, 2.____________, 3._____________, от _______________________________________________________________________________________________________________________________ владелец ______________________________________.

дата заболевания:________________________________________________________________________

клиническая картина:____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

лечение, эффективность:__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

дата падежа:____________________________________________________________________________

патологоанатомическая картина:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

предполагаемый диагноз:_________________________________________________________________

Прошу исследовать на наличие _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ возбудителя/ей,

дифференцировать его от: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________ ______________ ______________

дата должность подпись