Инструментальные методы диагностики

Инструментальные методы диагностики по своим задачам относятся к визуализирующим и гистоморфологическим.

Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной кишки. Этим методом хорошо выявляются нарушения моторики, органические изменения - язвы, опухоли, дивертикулы. Информативность рентгенологического исследования тонкой кишки не велика, т.к. трудно плотно заполнить тонкую кишку. Ее пытаются повысить с помощью введения бариевой взвеси через зонд непосредственно в тонкую кишку или использованием фармакологических препаратов для создания гипотонии отдельных участков тонкой кишки.

К эндоскопическим методам исследования относятся дуоденоскопия и еюноскопия, которые проводятся с помощью гибких фиброскопов. Дуоденоскопия является высоинформативным методом исследования 12-перстной кишки, основным методом выявления дуоденитов, язвенной болезни, дивертикулов, опухолей. Еюноскопия не получила широкого распрространения из-за технической сложности выполнения процедуры.

Биопсия тонкой кишки может быть «слепой», она выполняется специальными зондами, когда в капсуле зонда создается вакуум и всосавшийся кусочек слизистой отсекается. Прицельная биопсия проводится при дуоденоскопии из участков тонкой кишки дистальнее трейцевой связки или во время еюноскопии из более глубоких отделов тонкой кишки.

Виртуальная энтеро- и колоноскопия.

Синдром пищеводного, желудочного, кишечного кровотечения

По характеру различают острые и хронические кровотечения из пищеварительного тракта.

По локализации источника кровотечения:

- кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: пищеводное, желудочное, из 12-перстной кишки;

- кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта: кишечное.

Причинами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта наиболее часто являются:

• язвенная болезнь 12-перегной кишки и желудка;

• острые язвы и эрозии пищевода и желудка;

• синдром Меллори-Вейса (спонтанный разрыв слизистой оболочки пищевода при рвоте, повышении давления в желудке)

• варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при портальной гипертензии;

• распадающиеся опухоли пищевода и желудка;

Основными причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ (кишечного кровотечения) являются:

• геморрой, анальные трещины, выпадение ануса;

• распадающиеся опухоли кишечника;

• неспецифический язвенный колит;

• болезнь Крона (гранулематозный терминальный илеит);

• системные васкулиты; болезни крови (болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит Шенляйн- Геноха); дизентерия, особенно амебная дизентерия.

• ишемический колит

• туберкулез кишечника

• дивертикулез кишечника

Клиническая картина

Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (падением АД, коллапсом). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже возникают массивные кровотечения. Под ними понимают те кровотечения, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на30%) требуется переливание не менее 2 доз крови.

Основные клинические признаки:

• сосудистый коллапс,

• острая постгеморрагическая анемия,

• кровавая рвота (при пищеводном и желудочном кровотечении);

• кровавый стул.

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. Кровопотерю, объемом менее 10% от объема циркулирующей крови, организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации. При большой потере крови (более 350 - 400 мл) или повторной кровопотере появляются симптомы сосудистого коллапса и острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обмороки. Больной становится бледным, кожные покровы - влажными, покрыты холодным липким потом, пульс - учащен, малый, появляется жажда, олигоурия, адинамия.

Состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. Под влиянием компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако, в первые часы даже после значительной кровопотери, концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение отмечается к концу первых суток и особенно быстро снижается на фоне лечебного введения большого количества жидкостей. Отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение 3-5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении.

Кровавая рвота. Цвет рвотных масс имеет диагностическое значение. Он зависит от источника кровотечения, и от соотношения времени рвоты и времени кровотечения. Рвота алой, неизмененной кровью свидетельствует о кровотечении из желудка или пищевода, о большом объеме излившейся крови за относительно короткий промежуток времени. Если кровотечение имеет относительно медленный темп, то излившаяся в полость желудка кровь изменяется вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой с образованием солянокислого гематина. Поэтому рвотные массы в этом случае напоминают по цвету и внешнему виду кофейную гущу (рвота кофейной гущей). Если объем излившейся крови в желудок больше 60 мл, то через 8-12 часов появляется другой признак кровотечения - черный кашицеобразный стул цвета ваксы или дегтя - «мелена». Если объем кровопотери меньше 60 мл, то мелена отсутствует, а реакция кала на скрытую кровь становится резко положительной.

Кровавый стул - является важным признаком желудочно-кишечных кровотечений. В зависимости от расположения источника кровотечения кал может иметь различную окраску от черного, дегтеобразного, до алого. Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

Черный цвет каловым массам придает сернистое железо из гемоглобина, образовавшееся в желудке или в верхних отделах кишечника в результате разложения ферментами излившейся в него крови.

Черный дегтеобразный стул (мелена) свидетельствует о длительном пребывании значительных количеств крови в верхних отделах ЖКТ (желудке, 12-перстной кишке). Такой стул чаще всего бывает при источнике кровотечения в верхних отделах тонкой кишки. Следует помнить, что стул темного цвета бывает после приема лекарственных средств (висмута, железа, викалина, угля), а также после употребления черники, черемухи, черной смородины, красных вин. При носовых и легочных кровотечениях кровь также может попадать в желудок и там видоизменяться.

Темно-вишневую окраску (цвета «бургундского вина») имеет кал при умеренном кровотечении из нижних отделов тонкой и верхних отделов (правой половины) толстой кишки. В результате относительно быстрого пассажа крови по кишечнику она не успевает полностью разложиться и приобрести черный цвет.

Каловые массы типа "малинового желе" с большим количеством слизи свидетельствуют о расположении источника кровотечения в нисходящем отделе толстой кишки и является частым признаком неспецифического язвенного колита или распадающихся опухолей.

Если источник кровотечения в толстой кишке располагается выше ректосигмоидного угла, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску не представляется возможным.

Примесь алой неизмененной крови (гематохезия) на поверхности оформленного кала - признак кровотечения из нижних отделов кишечника, локализация источника -ниже ректосигмоидного угла. Причинами такого кровотечния являются геморрой, трещинах заднего прохода, распадающиеся опухоли или полипы прямой кишки и т.д.

При небольших кровотечениях из кишечника, желудка и пищевода стул может быть и обычной окраски. В таких ситуациях, когда есть подозрение на кровотечение, следует провести анализ кала на скрытую кровь.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Дополнительные методы исследования при пищеводно - желудочно-кишечных кровотечениях включают:

• Общий анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты)

• Исследование показателей коагуляционных свойств крови (протромбиновый индекс, коагулограмма, время свертывания, длительность кровотечения)

• Группа крови, резус-фактор

Для распознавания источника кровотечения применяют:

• пальцевое ректальное исследование:

• эндоскопическое исследование (ФГС, ректороманоскопия, фиброколоноскопия);

• компьютерная томография и ЯМР;

• диагностическая лапороскопия.