2. Дефицит витаминов и минеральных веществ.

Обязательными условиями для нормального всасывания жирорастворимых витаминов являются:

• наличие в кишечнике достаточного количества желчных кислот, участвующих в образовании мицелл;

• щелочная среда в тонкой кишке, являющаяся оптимальной для активации панкреатической липазы и эстеразы;

• нормальный метаболизм в энтероцитах;

• нормальный отток лимфы по лимфатической системе кишечника.

При нарушении любого из этих условий развивается дефицит жирорастворимых витаминов.

Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (А,Д,Е,К) чаще наблюдается:

- при нарушении образования липидных мицелл в просвете тонкой кишки, в частности, при дефиците желчных кислот в просвете тонкой кишки;

- при гиперсекреции соляной кислоты, что ведет к закислению верхних отделов тонкой кишки и нарушению функции желчных кислот;

- при экссудативной энтеропатии, обусловленной выходом нарушением выхода хиломикронов из энтероцитов в лимфу в связи с резким повышением гидростатического давления в лимфатической системе кишечника.

а) Признаки недостатка всасывания жирорастворимых витаминов:

Вита­мин	Участие в обмене веществ	Клинические проявления дефицита
А	Предшественник зрительного пигмента родопсина	Снижение сумеречного зрения Сухость роговицы Фолликулярный гиперкератоз и кератомаляция
д	Регуляция всасывания кальция в тонкой кишке	Мышечная слабость Остеомаляция (боли в костях, остеопорозы) Гипофосфатемия Нарушение минерализации костей
к	Синтез факторов свертывания крови II, VI, IX, X и физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S.	Геморрагический синдром. Нарушение свертывания крови. Увеличение протромбинового времени.
Е	Антиоксидантные свойства. Участие в синтезе гемма и белков. Участие в пролиферации клеток	Миопатия(дегенеративные изменения миокарда и скелетных мышц) Атаксия Ретинопатия Повышение проницаемости и ломкости капилляров (петехиальная сыпь на коже).

б) Признаки недостатка всасывания водорастворимых витаминов:

Всасывание витамина В-12, обеспечивающего синтез ДНК в клетках, в том числе в клетках кроветворной системы, происходит преимущественно в подвздошной кишке, причем только в присутствии внутреннего фактора Кастла - гастромукопротеина, синтезируемого фундальными железами желудка. Витамин В-12 (внешний фактор Кастла) образует с гастромукопротеином непрочный комплекс, способствующий абсорбции витамина В-12 кишечной стенкой и всасыванию его. Всосавшийся вит В-12 поступает в печень и активирует депонированную здесь фолиевую кислоту, которая стимулирует процессы нормального созревания эритроцитов в костном мозге.

Фолиевая кислота. Всасывание фолиевой кислоты происходит в тощей кишке в виде птероилполиглутамата, который гидролизуется ферментом щеточной каймы конъюгазой до мономеров птероилглутамата. Последний проникает в энтероцит, метаболизируется там до 5- метилтетрагидрофолиевой кислоты и всасывается в кровь.

Признаки недостатка всасывания водорастворимых витаминов:

Витамин	Причины развития	Клинические проявления дефицита
В-12 цианоко- баламин	Поражение подвздошной кишки (Крона, резекция), атрофический гастрит, резекции желудка гастрэктомии	Макроцитарная (мегалобластная) анемия Дегенерация нервных волокон (жжение в языке, парестезии, глоссит, депрессии)
фолиевая кислота	Поражение тощей кишки	Мегалобластная анемия, атрофия слизистой желудка, глоссит
В-1 тиамин		Нарушение функции нервной системы: парестезии, полиневриты, атаксия, парезы и параличи по периферическому типу) Нарушение сердечной деятельности: одышка, отеки и др. (бери-бери) Нарушение моторики ЖКТ: запоры, анорексия, гипотермия.
В-2 рибофлавин		Дерматит Ангулярный стоматит («заеды»). Атрофия сосочков языка («полировнный» язык). Жжение в глазах Анемия. Общая слабость.
В-6 пиридоксин		Сонливость Раздражительность Депрессия Полиневриты Себорейный дерматит Ангулярный стоматит
рр никотиновая кислота		Пеллагра: Поражение кожи (отечность кожи, шелушение, эритема на коже красно-бурого цвета, которые сменяются очаговой пигментацией); Поражение нервной системы (полиневриты, парестезии) поражение ЖКТ (диарея).

в) Симптомы, обусловленные нарушением всасывания электролитов в тонкой кишке:

Железо, входящее в состав гемма, определяет важнейшее свойство гемоглобина переносить кислород и углекислоту. Суточная потребность в железе у взрослого составляет 15-30 мг. Около 90% железа, поступающегов костный мозг - это эндогенное железо. Освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке и поступающее по воротной вене в печень, где оно депонируется в трехвалентной форме, входя в состав ферритина. Эндогенное железо поступает в организм с пищей обычно в количестве 10-15 мг. В желудке под действием соляной кислоты происходит частичная ионизация железа (железо -2+) с образованием его закисной двухвалентной формы. Только в этой форме железо всасывается в кишечнике, преимущественно в 12-перстной кишке. Всосавшееся железо присутствут в плазме крови в виде транспортной Формы - транссферина (железо-3+), с помощью которого по воротной вене оно доставляется в печень, где депонируется в виде ферритина. Трехвалентное железо, не всосавшееся в кишечнике, выводится из организма в виде окисных соединений.

Кальций. Суточная потребность кальция у взрослого человека - 0,8 - 1,5 г. Всасываемости кальция в тонкой кишке способствует кальциферол, являющийся кальций-транспортным белком, активность которого стимулируется витамином Д.

Кальций и фосфор - основные минеральные компоненты костной ткани и зубов. Кальций является необходимым компонентом клеточных структур, принимает участие в передаче возбуждения по нервно-мышечному волокну, в процессах мышечного сокращения, свертывания крови и т.д. В крови кальций присутствует в двух формах: иониизированный (активный) и неионизированный (неактивный, связанный с белком). На долю ионизированного приходится 50%. Выводится кальций почками, где часть его реабсорбируется. Уровень кальция в крови регулируется двумя гормонами: паратгормоном (паращитовидные железы) и кальцитонином (щитовидная железа). При снижении уровня кальция в крови (гипокальциемии) увеличивается секреция паратгормона, который способствует мобилизации кальция из костной ткани, ускорению его всасыванию в тонкой кишке и реабсорбции в почечных канальцах. В результате происходит восстановнение уровня кальция в крови. Повышение уровня кальция (гиперкальциемия) стимулирует секрецию кальцитонина, который способствует фиксации кальция в костной ткани. Одновременно угнетается секреция паратгормона, что ведет к уменьшению канальциевой реабсорбции и всасывания в тонкой кишке.