1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала st или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Имеет в своей основе острую тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, что ассоциируется с элевацией ST. Практически в 100% случаев, формируется Q инфаркт миокарда и Q- негативный инфаркт. Показано:

• Экстренные мероприятия, направленные на снятие боли (нитраты, -блокаторы, морфин дробно, транквилизаторы).

• Назначение вдыхания кислородом (2–4 л/мин) при одышке или иных признаках сердечной недостаточности

• Неотложная тромболитическая терапия или ангиопластика.

   

2. Острый коронарный синдром без стойкого подъема интервала ST.

Обычно развивается у пациентов с выраженной ишемией миокарда. У таких больных развиваются стойкая или преходящая депрессия интервала ST , а также уплощение или отрицательный Т. Обычно этот острый коронарный синдром заканчивается нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без Q или редко с Q Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения: аспирина внутрь 250–500 мг (первая доза – разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75–325 мг 1 раз в сутки ежедневно; гепарин, -блокаторов. При наличии противопоказаний или непереносимости -блокаторов их можно заменить антагонистами кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил). При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно.   

Инфаркт миокарда- очаг некроза миокарда, формирующийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождаемый развитием характерной клинической картиной, ЭКГ- изменениями и динамикой активности маркеров некроза миокарда в крови.

Этиология и патогенез

Острый коронарный синдром практически всегда вызван внезапным прекращением коронарного кровотока, вызванного атеросклерозом с присоединением тромбоза, с или без вазоспазма. Возможно развитие инфаркта миокарда вследствие длительного спазма венечных артерий, при артериите, травме, расслоении или эмболии венечных артерий, заболевании крови, пороках клапана аорты, расслаивающей аневризме аорты, тиреотоксикозе и других заболеваниях. Большинство фатальных тромбозов вызваны внезапным разрывом атеросклеротической бляшки. В месте надрыва бляшки высвобождаются активные тромбогенные вещества, возникает агрегация тромбоцитов. В итоге возникает тромботическая закупорка коронарных артерий. Атеротромбозу способствуют выделение адреналина и серотонина при стрессовых ситуациях, а также распад атеросклеротической бляшки и кровоизлияние в нее с последующей закупоркой венечной артерии.

Острый инфаркт миокарда, обусловленный полной коронарной окклюзией, начинает развиваться после 15 – 30 минут тяжелой ишемии при отсутствии прямого или коллатерального кровотока. При этом некроз движется от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям миокарда (феномен волны). Через 20 минут после закупорки венечной артерии происходит гибель кардиомиоцитов, расположенных в области тяжелой ишемии, окончательно некроз формируется через 4- 6 часов. Наличие зоны некроза, окруженной ишемизированными участками, приводит к электрофизиологической неоднородности миокарда. Это способствует развитию жизнеопасных аритмий.

Миокард, расположенный вблизи некроза, подвергается острой ишемии. Это повреждение может быть обратимым. Восстановление коронарного кровотока может сохранить миокард жизнеспособным с помощью тромболитической терапии или коронарного вмешательства.

Классификация Инфаркта миокарда.

В 2007 г. Американской и Европейской ассоциациями кардиологов предложена новая клиническая классификация ИМ. Эта классификация была поддержана в Российских рекомендациях 2007 г.

Клиническая классификация инфаркта миокарда.

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины расслоения атеросклеротической бляшки.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду, например при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии

Тип 3. Непредвидимая внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно острым возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при коронарной ангиографии (КАГ) и/или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечают повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови

Тип 4а. ИМ, связанной с процедурой ТБКА (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика)

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании

Тип 5. ИМ, связанный с операцией АКШ (аортокоронарного шунтирования).

Классификация на основании исходных изменений на ЭКГ

1. ИМ, с подъемом сегмента ST ( к этой группе относят также остро возникшую БЛНПГ)

2. ИМ, без подъема сегмента ST/

Классификация на основании последующих изменений ЭКГ

1.ИМ, с формированием патологических зубцов Q (обычно ИМ, с подъемом сегмента ST соответствует развивающийся крупноочаговый ИМ с последующим формированием патологических зубцов Q)

2.ИМ без формирования патологических зубцов Q.

Классификация на основании размера очага некроза

1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ

2. Мелкоочаговый ИМ.

Согласно последней международной классификации ИМ 2007 г принято более детальное разделение ИМ в зависимости от размера пораженного миокарда.:

1. Микроскопический ИМ.

2. Малый ИМ (<10% миокарда левого желудочка-ЛЖ)

3. ИМ средних размеров (10-30% миокарда ЛЖ)

4. Большой ИМ (>30% миокарда ЛЖ).

Классификация на основании локализации очага некроза:

1. ИМ передней стенки ЛЖ (передний ИМ)

2. ИМ боковой стенки ЛЖ (боковой ИМ)

3. ИМ верхушки сердца.

4. ИМ нижней стенки ЛЖ (нижний ИМ)

5. ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ)

6. ИМ межжелудочковой перегородки.

7. ИМ правого желудочка (ПЖ)

8. ИМ предсердий.

9. Возможны сочетанные локализации : задненижний, переднебоковой и др.