Патогенез коронарной недостаточности.

I. Нарушение коронарного кровотока обусловлено следующими причинными факторами:

1. Органическая или функциональная обструкция коронарных сосудов. Клинически проявляется приступами стенокардии или эпизодами транзиторной ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ. Органическая обструкция возникает при атеросклеротическом пора­жении сосудистой стенки вследствие формирования атероматозных бляшек в интиме сосудов, вокруг которых формируется воспалительный отёк, клеточная инфильтрация, уплотнение со­судистой стенки. Функциональная обструкция развивается при изменении функциональной ак­тивности нейрорецепторов сосудистой стенки, приводящем к сужению просвета сосуда, выра­женность которого усугубляется вследствие ангиоспазма под влиянием циркулирующих катехоламинов.

2. Повреждение эндотелия сосудистой стенки в области атероматозной бляшки (эрозия с деструкцией эндотелия, разрыв бляшки) - нестабильность атероматозной бляшки. Любое повреждение сосудистой стенки индуцирует формирование пристеночного тромба, который ещё больше уменьшает просвет сосуда и имеет тенденцию к росту вплоть до полной окклюзии сосуда. Это основная причина развития инфаркта миокарда, величина которого зависит от диаметра пора­жённой коронарной артерии.

II. Повышение потребности миокарда в кислороде и субстратах окисления. Обусловливает развитие коронарной недостаточности при интактных коронарных артериях. Развивается вследствие ряда причин.

Физическое и психо-эмоциональное напряжение (гиперкатехоламинемия различного генеза).

Систолическая перегрузка и гипертрофия изгоняющей камеры сердца. При выраженной гипертрофии левого желудочка (которая может быть идиопатической или на фоне выраженной артери­альной гипертензии) наблюдается неадекватное уменьшение ёмкости коронарных артерий. При обычных физических нагрузках сила систолического сжатия сосудов в субэндокардиальных отделах увеличивается. Чем мощнее гипертрофия, тем больше время сокращения левого желу­дочка, и тем продолжительнее период суммарного сжатия сосудов. Это является причиной субэндокардиальной ишемии и некроза миокарда, и расценивается как проявление относитель­ной коронарной недостаточности.

3. Объёмная перегрузка и дилатация изгоняющей камеры сердца. В этом случае также возникает относительная коронарная недостаточность, связанная с усиленным сжатием коронарных артерий в субэндокардиальных отделах миокарда увеличенным диастолическим объёмом.

Классификация коронарной недостаточности.

1. Хроническая коронарная недостаточность.

• Стенокардия напряжения.

2. Нестабильные состояния (нестабильная атероматозная бляшка в коронарных артериях с формированием пристеноч­ного тромба).

• Впервые возникшая стенокардия.

• Прогрессирующая стенокардия

• Вариантная (ангиоспастическая, Принцметала) стенокардия при отсутствии грубых изме­нений со стороны коронарных артерий.

3. Острая коронарная недостаточность (тромботическая или атеросклеротическая окклюзия коронарных артерий).

• Инфаркт миокарда.

* Все 3 варианта ИБС, трактующиеся как нестабильные состояния, имеют очень высокий риск транс­формации в крупноочаговый инфаркт миокарда, и требуют госпитализации пациентов в кардиоинфарктные или кардиологические отделения.