Конференция осмп. Комы на догоспитальном этапе.

Определение

«Кома» с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению, этим термином обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Важнейшими системами организма являются сердечно-сосудистая и дыхательная, поэтому, забегая вперед, скажу, что основные усилия при лечении больных в коматозном состоянии должны быть направлены на стабилизацию гемодинамики и адекватность дыхания.

Если провести аналогию, то коматозное состояние можно сравнить с армией, которая разбита и рассеяна противником. Штаб этой армии (головной мозг) потерял контроль над подразделениями, он не знает, в каком состоянии его войска и не может ими управлять. Правый и левый фланги не знают, что творится друг у друга и не могут объединиться, чтобы хоть как-то бороться дальше.

Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

Основные причины возникновения и патогенез

Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:

• внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);

• нарушения обмена веществ;

• интоксикации.

• гипоксические состояния:

  • при соматической патологии;

  • при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия);

  • при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе.

Классификация

В зависимости от причинных факторов выделяются первичные и вторичные комы. При первичных комах изначально повреждается головной мозг (ЧМТ, инсульты). При вторичных – деятельность головного мозга нарушается вследствие цепи патологических нарушений в организме (диабетические комы, интоксикации и т.п.)

Структура вызовов «03»

По данным, полученным при анализе работы СМП, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Довольно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) — 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%.

Выключение сознания может иметь различную глубину, которую можно оценить по простой, но информативной клинической шкале глубины коматозных состояний.

Шкала Глазго

Открывание глаз	Оценка, баллы
Произвольное	4
На обращённую речь	3
На болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Словесный ответ
Ориентированность полная	5
Спутанная речь	4
Непонятные слова	3
Нечленораздельные звуки	2
Речь отсутствует	1
Двигательная реакция
Выполняет команды	6
Целенаправленная на болевой раздражитель	5
Нецеленаправленная на болевой раздражитель	4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель	3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель	2
Отсутствует	1
Всего	3–15

 Оглушение (13–14 балов по шкале Глазго) характеризуется сонливостью, нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать 7 от 100.

 Сопор (9–12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать источник боли.

 Кома поверхностная (I степени, 7–8 баллов по шкале Глазго): разбудить больного невозможно, на болевые раздражения он реагирует простейшими, беспорядочными движениями, не локализуя боль.

 Кома глубокая (II степени, 5–6 баллов по шкале Глазго): пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

 Кома атоническая (III степени, 3–4 балла по шкале Глазго): полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности.