Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ______________________________________________________________________________

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество____________________________________________________________ _____________________________________________ 3. Пол __________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения) _____________________________________

5. Адрес, населенный пункт_____________________________ район ________________________ ______________ улица _______________________________ дом № _______ кв № ___________

индивидуальная коммунальная, общежитие (вписать)

4. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ______________________________________________________________________________

5. Даты:

Заболевания ___________________________________________________________________

Первичного обращения _________________________________________________________

Установления диагноза _________________________________________________________

Последующего посещения детского учреждения, школы _____________________________

Госпитализации _______________________________________________________________

4. Место госпитализации __________________________________________________________

5. Если отравление, указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший ______________

______________________________________________________________________________

4. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

______________________________________________________________________________

4. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ________________________

Фамилия сообщившего __________________________________________________________

Кто принял сообщение __________________________________________________________

4. Дата и час отсылки извещения _____________________________________________________________

Подпись пославшего извещение ____________________________________________________________

Регистрационный № ______________ в журнале ф.№ санпидемстанции __________________________

Подпись получившего извещение _______________________________________________________

Код формы по ОКУД______________________ Код учреждения по ОКПО_________________

Министерство здравоохранения РФ	Медицинская документация Форма № 095/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
Наименование учреждения

СПРАВКА №__________

О временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

профессионально-технического училища, о болезни, карантине

и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу,

детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)

Дата выдачи « » ______________________ 20 г.

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

наименование учебного заведения, дошкольного

учреждения

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года – день) _______________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ____________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (да, нет, какими) _________________________

подчеркнуть, вписать

Освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

С__________________ По__________________

С__________________ По__________________

М.П. поликлиники Подпись врача