Осложнения ретенции нтм

Осложнения ретенции могут проявляться в виде воспалительного, неопластического процесса, деструкции твердых тканей впереди стоящего второго моляра, формирования аномалии прикуса и деформации зубных рядов.

Воспалительные осложнения являются наиболее частыми. В 11,6 % случаев общего количества периоститов (Соловьев М.М.,1979) и в 10-15 % абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей (Солнцев М.А., Тимофеев А.А., 1989) их возникновение связано с нарушением прорезывания НТМ. Воспалительные осложнения по объему тканей, вовлеченных в воспалительный процесс, могут быть классифицированы как ограниченные и распространенные. При ограниченных процессах воспаление локализовано в пределах парадонта одного зуба. При большем объеме поражения окружающих тканей воспалительный процесс расценивается как распространенный.

К ограниченным процессам относятся: 1) перикоронит (peri – лат., около, вокруг; corona – лат., коронка; -itis – лат., воспаление) [10]; 2) локализованный парадонтит между вторым и третьим молярами; 3) периодонтит второго моляра; 4) абсцесс слизисто-надкостничного ''капюшона''; 5) периостит.

Перикоронит

– хроническое воспаление преимущественно мягких тканей, окружающих коронку непрорезавшегося зуба [12]. Чаще всего встречается при частичном прорезывании НТМ, когда существует сообщение полости рта со щелевидным пространством между коронкой НТМ и прикрывающей его слизистой оболочкой – ''капюшоном''. В этом случае появляется возможность попадания и ретенции частиц пищи и микроорганизмов в пространство между слизисто-надкостничным капюшоном и коронкой зуба. Кроме того, при пережевывании пищи происходит механическая травма (ущемление) ''капюшона''. Атрофии и истирания капюшона не происходит, из-за наличия подслизистого слоя, рыхлая волокнистая соединительная ткань которого выполняет амортизирующую функцию и препятствует истончению ''капюшона'' (рис. 3).

А Е Верлоцкий [5] высказывает мнение, что развитие перикоронита возможно и при полной ретенции НТМ в костной ткани.

Т.И.Самедов утверждает, что важное значение имеет положение верхнего третьего моляра (ВТМ). При щечном его положении возможна травма слизистой оболочки ретромолярной области, что может вести к рецидивам воспаления. Кроме того, после хирургического иссечения ''капюшона'' возникает отек мягких тканей, который способствует дополнительной травме при щечном расположении ВТМ, и затрудняет процесс заживления. По частоте выполняемых лечебных мероприятий по отношению к ВТМ применяется:

• сошлифовывание бугров ВТМ, выступающих в щечном направлении;

• удаление ВТМ;

• изготовление пластмассовой пластинки с накусочной площадкой в переднем отделе для разобщения боковых зубов.

Выбор лечебной тактики зависит от степени разрушения твердых тканей ВТМ, деструкции его парадонта и выраженности дистопии в зубной дуге.

Клиническая картина. При возникновении воспалительных явлений жалобы сводятся к появлению боли в области угла нижней челюсти, усиливающейся при приеме пищи и глотании, ограничению открывания рта. Часто больные указывают на неоднократные обострения воспалительных явлений с субфебрильной лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов.

Местно. Лицо симметрично. Умеренное ограничение открывания рта за счет контрактуры жевательных мышц. Гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области и нижних отделов крыловидно-челюстной складки. При пальпации из-под слизисто-надкостничного ''капюшона'' выделяется скудное серозное или гнойное отделяемое. Перкуссия второго моляра, как правило, безболезненна, либо слабо болезненна.

Лечение при перикороните хирургическое. Больной обычно обращается за помощью в период обострения воспалительных явлений с выраженной контрактурой жевательных мышц. В таких условиях проведение радикального оперативного вмешательства с удалением зуба нежелательно. Необходимо в первую очередь купировать острые воспалительные явления. Достигается это иссечением слизисто-надкостничного ''капюшона'', которое производится одним движением скальпеля, продвигаемого через всю толщу ''капюшона'' вокруг шейки зуба (рис. 4) . После удаления ''капюшона'' на рану накладывается турунда с йодоформом и больной в течение 20 минут удерживает ее, накусывая марлевый тампон, положенный сверху. Противовоспалительную терапию (ксефокам, вольтарен или диклофенак 1т – 2 раза в день) и антибактериальную терапию (сульфаниламидные препараты в среднетерапевтической дозировке) следует назначать сразу же после операции, а еще лучше проводить операцию на фоне антибактериальной терапии.

Спустя сутки пациенту назначают полоскания полости рта теплыми растворами антисептиков или отварами трав, ЛФК. В случаях с резко выраженными воспалительными явлениями или при наличии сопутствующих соматических заболеваний, приводящих к снижению иммунологической реактивности (диабет, ревматизм, полиартрит, бронхиальная астма и т.д.), необходимо усиление антибактериальной терапии (препараты цефалоспаринового ряда или макролиды в среднетерапевтической дозировке)

Удаление НТМ при наличии показаний производится через 5-7 дней. Оно осуществляется в условиях операционной под местной анестезией. Методика операции различна в зависимости от степени прорезывания и угла наклона НТМ.

Оперативный доступ при частичной ретенции осуществляется через разрез слизистой оболочки, проходящий вдоль нижнего отдела переднего края ветви нижней челюсти, через ретромолярное пространство, вдоль коронки НТМ с вестибулярной стороны, и далее вертикально вниз до нижнего свода преддверия рта (рис. 5.1) .

В случаях полной ретенции, когда предполагается проведение значительной по протяженности альвеолотомии (компактостэктомии), вертикальную часть разреза проводят таким образом, чтобы она не совпадала с краем костной полости. Это создает условия для лучшего заживления раны слизистой оболочки полости рта и предупреждает расхождение швов. От восьмого зуба разрез проводят вдоль шейки второго моляра до межзубного промежутка, а затем его продлевают вниз. Тем самым линия соединения краев раны слизистой оболочки не будет располагаться над костной полостью (рис. 5.2) . Если из такого доступа не удается отслоить надкостницу на необходимом протяжении, то разрез слизистой оболочки продлевают по нижнему своду преддверия кпереди до второго премоляра.

После отведения крючком слизисто-надкостничного лоскута обнажается альвеолярный край челюсти (рис. 6).

Г.М.Мельцова отдает предпочтение разрезу, который проводится по вершине альвеолярного отростка с продолжением его вниз в вестибулярную сторону до свода преддверия рта и отклонением его косо кпереди до середины второго моляра (рис. 7). Это обеспечивает достаточный обзор раны во время операции и предупреждает совпадение краев костной раны и мягких тканей.