83. Объем и последовательность мероприятий при двс-синдроме на фоне отслойки нормально расположенной плаценты.

При кровотечении больше 150мл – прерывание беременности в любое сроки беременности и механизм отслойки. Решить вопрос о возможности кесарево сечение.

При кровотечении меньше 150мл – амниотомия – решить вопрос о родоразрешение

При отслойки во II периоде – спазмолитики, обезболивание, акушерские щипцы

Инфузионная-трансфузионная терапия

• Восполняет ОЦК – криссталоиды, коллиды.

• Дезагреганты – пентоцифиллин, трентал.

• Корреция гемостаза

• Предупреждение гипокоагуляция – свежезамороженная плазма, ново-7.

84. Техника операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

1. Чревосечение. Есть 2 способа.

• Срединный разрез между пупкам и лобкам.

• Поперечный надлобковым разрезом по Пфанненштиллю.

1. Разрез кожа на п/к клетчатке, разрезают по линии естественной надлобковой складки до 16-18см.

2. Апоневроз по срединне надрезается скальпелем, затем отслайвается ножницами в поперечном направлении

3. Края апоневроз захватываются зажимами Кохера и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобковых костей и вверх до пупочного кольцо, края апоневроз – зажим/ по 3 лигатурам.

1. Вскрытие нижнего сегмента матки.

   1. Отграничивает брюшной полости сальфетками.

   2. Пузырно-маточная складки брюшины вскрывается на месте своей ножницами, затем под брюшной делается ход на краям и складки рассекается в попуречном направлений.

   3. Мочевой пузврь отделяется от нижнего сегмента матки не зависимо от места нахождения головка плода.

   4. Разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря – вводится указательные пальцы обеих рук и отверстие в матки раздвигается в стороны, до почувствовали головки.

2. Извлечение плода и последа

   1. Рука акушерка вводится в полость, ладонная поверхность прилегла к головке плода.

   2. Эта рука поворачивает головку затылькам/личиком кпереди и производит ее разгибание/сгивание, потом головка высвобождается из матки.

   3. Пуповина пересекается между зажимами и плод передается акушерке.

   4. Легкими потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед.

   5. После выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой.

3. Зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

   1. Накладываются 2 ряд мышечно-мышечных швов.

   2. Швы накладывается на 1см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки.

   3. Первого ряда швов, погружаются в полость матки.

   4. При этой захватывается слизистые оболочки и часть мышечного слоя.

   5. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки.

   6. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толшу мышечного слоя матки.

   7. Узловатые кетгутовые швы накладываются, между швами предвдушего ряда.

   8. Перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, подшивают кетгутовым швом, начиная с верхнего угла раны.

   9. Непрерывнм кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на п/к клетчатку.

   10. Рана кожи зашивается шелком.

85. Тактика врача при пузырном заносе с начавшимся кровотечением.

Удаление пузыря

• Вакуумаспирация

• Кюретка

• Пальцевое удаление.

NB! Более 22 нед – лапаратомия

Профилактическая химиотерапия.

86. Варианты наложения швов при истмико-цервикальной недостаточности.

1. Циркулярные швы – во время беременности

   1. На шейку матки в области внутреннеого зева после рассечение слизистой оболочки влагалища и смешение кверху мочевого пузыря.

   2. Для предупреждения соскальзывания шва нито проводиться сзади через ткань шейки.

   3. Слизистая оболочка влагалища восстанавливается кетгутоыми узловыми швами.

2. Кисетный шов на шейку по Мак-Дональду

   1. I этап – сужение внутреннего зева кисетным швом.

   2. II этап – швы наложили в области сводов влагалища без рассечения слизистой оболочки.

   3. Концы нити завязываются узлом в одном из всводов влагалище.

3. Заживание наружного зева по Сценди

   1. Использовать кетгутовыми/шельковыми швами, после предварительного кругового иссечения слизистой оболочкой шириной 0,5см

   2. Кюреткой проводит соскоб слизистой оболочки цервикального канала 1см от наружного зева, затем наружный зев зашивается отдельными узловыми кетгутовыми швами.

4. Круговой шов на шейку по Любимовой

   1. Шейка матки обнажается в зеркалах, захватывается щипцами и подтягивается кпереди.

   2. Под контролем пальца в области прикрепления крестцово-маточных связок накладываются капроновой/шелковый шов

   3. Захватывают не только слизистой оболочки но мышечные ткани шейки матки, завязывают двумя узлами – затем концами нити помешается проволока, над который концы нити завязываются 3-мя хирургическими узлами.

   4. Затем матка смешают внизь и в переднем свода влагалища накладывают 2-ой фиксируюшии капроновой/шелковой шов, концы которыйе завязывают двумя узлами, и потом 3-мя узлами фиксируется провоночная нить.

5. П-образной шов по Любиной-Машедалиевой

   1. Наложение двойного П-образного лавсанового шва на шейку.

   2. Шейка матки обнажается с помощью зеркал и захватывается щипцами Мюзо.

   3. На границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, 0,5см от средней линии вправо шейки прокалывают иглой с лавсановой нитью через всю толщу, выкол в задном своде.

   4. Прокол слизистой оболочки и части толщи шейки матки и выкол в переднем своде на уровне 1-го вкола.

   5. 2-ой лавсановую нить проводят также, выше предыдушего вкола и выкола в заднем своде.

   6. Проколываюьт слизистой оболочку и часть толщу шейки матки с выколом в переднем своде, концы нитей затягивают и зваязывают 3-мя узлами в переднем своде.

87. Последовательность мероприятий при свершившемся разрыве матки.

88. Тактика наложения швов на шейку матки при ее разрыве.

Желательно 2 этажа

1. На слизистую оболочку цервикального канала

2. На мышцы шейки матки

Используется пулевыми щипцами подтягивают шейки матки ко входу влагалище и отводят в стороне. Обнаружить места разрыва.

Перый шов накладывают несколько выше (1с) места разрыва, расстояние между швами не превышает 0,7-1см.

89. Тактика врача при угрожающем разрыве матки.

Госпитализация!!!!!!!!!!

Рациональный план родоразрешения – плановое кесарево или через естественные родовые пути.

Группа риска –

1. С рубцом на матке

2. Многорожавшите с осложненными течением родов

3. С большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями

4. С узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.

90. Наложите швы на разрыв промежности I-II степени.

91. тактика врача при прдлежании плаценты и начавшемся кровотечении у беременной в 3-м триместре беременности.

1. Госпитализация

2. Пофстельный режим после диагноза

3. Профилактика респираторного дистресса плода.

4. Лечение хронической гипоксий плода – пирацетам, рибоксин

5. Кесарево сечение показано при полное предлежание плаценты, кровотечение больше 200мл

6. Неполное предлежание плаценты лечит консервативно

Кровотечение 130-200мл – дезагреганты (пентоцифиллин), спазмолитики, токолитики. Ранняя амниотомия – решить вопрос о продоразрешения.

Кровотечение	Сроки беременности	Тактика
Обильное, больше 150мл при полном предлежании плаценты	Независимо от сроки беременности	Кесарева сечение, восполнение кровопотер (криссталоид, коллоид, физ раствор, эритроцитарный масс, плазма.
Небольшое кровотечение при полном предлежании плаценты	< 36 нед.	Наблюдение, токолитики, магнезия, но-шпа, профилактика дистресс синдром плода, дезагреганты
Кровотечение при неполном предлежании плаценты	Независимо от срока	Амниотомия. Если кровотечение остановили, роды через естественный путь. Если нет то кесарево.