59. Методы хирургической коррекции при истмико-цервикальной недостаточности.

Истмико-цервикальная недостаточность (insufficientia isthmicocervicalis; анат. isthmus [uteri] перешеек матки + cervix [uteri] шейка матки) — недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности.

наблюдается у 15,0—42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности.

При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение вне беременности — пластика шейки матки. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения.

    Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки.

П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой,

круговой шов по методу Любимовой,

кисетный шов по методу Мак-Донелда.

С хематическое изображение операции наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой:

а — введение иглы в шейку матки справа от ее средней линии (шейка матки оттянута книзу);

б — игла через толщу шейки матки выведена на заднюю часть свода влагалища (шейка матки оттянута кверху);

в — проведение иглы из боковой части свода влагалища слева через толщу шейки матки в переднюю часть свода влагалища (шейка матки отклонена вправо),

г — положение свободных концов нитей после наложения первого П-образного шва;

д — введение иглы в шейку матки слева от ее средней линии;

е — игла выведена на задней части свода влагалища:

ж — проведение иглы из боковой части влагалища справа через толщу шейки матки в переднюю часть свода влагалища,

з — положение свободных концов нитей после наложения второго П-образного шва, и — свободные концы нитей затянуты и завязаны узлами в передней части свода влагалища.   

Операция наложения кругового шва по методу Любимовой заключается в сужении внутреннего зева канала шейки матки с помощью нити из медной проволоки в полиэтиленовой оболочке без рассечения и многократного прокалывания слизистой оболочки влагалища.

Кисетный шов по Мак-Донелду накладывают на границе перехода слизистой оболочки передней части свода влагалища на шейку матки, концы нитей завязывают в передней части свода влагалища; в качестве шовного материала используют лавсан, шелк, хромированный кетгут.

    Среди методов лечения И.-ц. н. путем зашивания наружного зева шейки матки наиболее широкое распространение получил метод Сценди: после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки.

Показаниями к оперативному лечению И.-ц. н. во время беременности являются

- самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II—III триместре беременности)

- прогрессирующее нарушение функции шейки матки:

изменение ее консистенции (размягчение) и укорочение,

постепенное увеличение зияния наружного зева и расширение всего канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева.

Противопоказаниями к оперативному лечению И.-ц. н. служат

- заболевания и патологические состояния, при которых противопоказано сохранение беременности (тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания);

- повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств, беременность, осложненная маточным кровотечением;

- уродство плода или неразвивающаяся беременность, подтвержденные данными объективного исследования (ультразвукового, цитогенетического);

- III—IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

   С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно осуществлять операцию в 13—17 нед. беременности, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением сроков беременности недостаточность запирательной функции перешейка матки ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия для его инфицирования. Кроме того, плодный пузырь, внедряясь в канал шейки матки, способствует дальнейшему его расширению, поэтому оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях И.-ц. н. менее эффективно.

Г истерограмма при истмико-цервикальной недостаточности:

3 — перешеек матки,

2 — канал шейки матки,

1 — катетер, через который введено рентгеноконтрастное вещество; видно значительное расширение перешейка и канала шейки матки.