Практические навыки для студентов 6 курса.

1.Наружное акушерское исследование на фантоме (приемы Леопольда, оценка таза с акушерской точки зрения, основные размеры головки доношенного плода).

Приемы Леопольда-Левицкого - это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

I Прием

Цель - Определяют высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отроску или пупку, дает судить о сроке беременности.

Определяют форму дна матки, крупную часть плода.

Ладони обеих рук распологают на матке таким оброзом, чтобы они плотно охватывали её дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.

II Прием

Цель - Определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек или ножек).

Руки сдвигают со дна матки на правую и левую её стороны до уровня пупки и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращены спинка и мелькие части плода.

Спинка-широкая, изогнутая поверхность.

Мелкие части плода-в виде мелких подвижных бугров.

Спинка влево-I позиция

Спинка вправо-II позиция

Кроме этого II прием дает возможность определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается.

Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации.

III Прием

Цель - определить предлежащую часть и её отношение к малому тазу.

Одной рукой, обычно правой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

Позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость-баллотирование.

IV Прием

Цель - определить предлежащую часть, место нахождения предлежащей части, в каком положении находиться предлежащая головка (в согнутом или разогнутом)

Врач становится лицом к ногам беременной и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки.

Пальцами обеих рук осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

Симптом баллотирования- это характерно для головки при головном предлежании следует стремиться получить представлении:

О размерах головки и плотности костей черепа

О месте нахождения затылка, лба, и подбородка

С помощью IV приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода.

Чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой.

И наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка.

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружное акушерское исследование производят путем

Осмотра, измерения, пальпации, аускультации

Осмотр

позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Исследование таза

имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов.

Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.

Ромб Михаэлиса - При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса).

Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади.

Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний - верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы - верхне-задним остям подвздошных костей.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. Его размеры:

поперечный -10 см,

продольный- 11 см.

При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.

Окружность живота

Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.

Измерение таза

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером.

Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanterica major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) = 20-21 см - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает.

Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

Истинной конъюгаты - По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.

Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см.

Индекса Соловьева - Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава).

Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см.

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например,

при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см.

при окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а

при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и

размеру Франка.

Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) = 13cm, называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Прямой размер выхода таза = 9,5сm - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером.

Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза = 11 см - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей).

В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 . Определяют с помощью специального прибора - тазоугломера.

МАЛЫЙ ТАЗ

Плоскости и размеры малого таза.

Малый таз представляет собой костную часть родового канала.

Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом.

В малом тазу рассматривают четыре плоскости малого таза:

I – плоскость входа в таз

II – плоскость широкой части

III – плоскость узкой части

IV – плоскость выхода таза.

1.Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс.

Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

a. Прямой размер = 11 cm – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения.

Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera).

Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.

b. Поперечный размер = 13.5cм – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

c. Косых размеров =12сm два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см.

Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.

2.Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы:

спереди – середина внутренней поверхности симфиза,

по бокам – середина вертлужных впадин,

сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

a. Прямой размерn =12,5 см – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

b. Поперечный размер = 12,5 см – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

3. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза,

с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

Здесь два размера: прямой и поперечный.

a. Прямой размер =11.5cm идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

b.Поперечный размер=10.5cm соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

4.Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы:

спереди – нижний край симфиза,

с боков – седалищные бугры,

сзади – верхушка копчика.

В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

a. Прямой размер выхода таза =9,5 см идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.

b. Поперечный размер выхода таза =11 см соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Проводная ось (линия) таза - Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Аускультация

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту.

При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), при поперечном положении – около пупка, ближе к головке, при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

ГОЛОВКА ЗРЕЛОГО ПЛОДА

Череп плода состоит из

двух лобных

двух теменных

двух височных

одной затылочной

основной и решетчатой костей.

В акушерстве особое значение имеют следующие швы:

Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.

Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички.

Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior)

находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.

Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior)

представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Размеры головки зрелого плода следующие:

Прямой размер (diameter fronto-occipitalis)

– от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см.

Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.

Большой косой размер (diameter mento-occipitalis)

– от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см.

Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.

Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus)

– от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см.

Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.

Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis)

– от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см.

Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.

вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus)

– от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см.

Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.

Большой поперечный размер (diameter biparietalis)

- наибольшее расстояние между теменными буграми = 9,5 см.

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis)

– расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.