Блокада ав полная
Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени (полный поперечный блок) — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.
Клинические проявления зависят от частоты замещающего ритма; при редком ритме наблюдают снижение минутного выброса, повышение АД за счёт повышения ОПСС, что приводит к выраженным нарушениям органной гемодинамики.
Типы
• Проксимальная АВ-блокада III степени
(узловая, АВ-блокада типа А) —
проведение импульсов от предсердий на
желудочки полностью прерывается на
уровне предсердно-желудочкового узла
•• Частота сокращений желудочков
определяется деятельностью замещающего
водителя ритма из предсердно-желудочкового
соединения и обычно не превышает 40–50
в минуту •• Желудочковые комплексы
не уширены, длительность комплекса QRS
0,11
с •• Возможны эпизоды потери сознания
•• Полные АВ-блокады могут быть
острыми (преходящими) или хроническими
(постоянными). Острые АВ-блокады III
степени в 3–4 раза чаще осложняют течение
задненижних ИМ по сравнению с инфарктами
передней локализации, длятся в большинстве
случаев 2–3 сут, редко становятся
постоянными
• Дистальная
АВ-блокада III степени (стволовая,
АВ-блокада типа Б) возникает, если
проведение импульсов от предсердий на
желудочки полностью прекращается ниже
предсердно-желудочкового узла (уровень
пучка Гиса или уровень ножек пучка
Гиса) — так называемая трёхпучковая
блокада •• Замещающий источник
ритма обычно расположен в одной из
ветвей пучка Гиса •• Комплексы QRS
уширены и деформированы, QRS 0,12
с •• ЧСС 30–40 в минуту и менее
•• Острые дистальные полные
АВ-блокады, осложняющие ИМ передней
стенки, прогностически неблагоприятны
(летальность до 80%), их возникновение
обусловлено тяжёлым повреждением
межжелудочковой перегородки •• Хронические
дистальные АВ-блокады III степени в
половине случаев обусловлены
склеротическими и дегенеративными
изменениями проводящих путей
••• Идиопатический двусторонний
фиброз ножек — болезнь
Ленегра (идиопатическая хроническая
блокада сердца), возникающая преимущественно
в молодом и среднем возрасте
••• Прогрессирующий склероз и
кальцификация мембранозной части и
верхнего отдела мышечной части
межжелудочковой перегородки — болезнь
Лева.
ЭКГ-идентификация • Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р–Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R–R).
Лечение • Показана имплантация ЭКС, при ИМ — временная эндокардиальная ЭКС • Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает синдром Морганьи–Адамса–Стокса (или его эквиваленты — шок, отёк лёгких), артериальную гипотензию, ангинозную боль, прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности • Временная эндокардиальная или трансторакальная наружная ЭКС • Медикаментозная терапия позволяет выиграть время для подготовки к проведению ЭКС: •• атропин 1 мг в/в, повторять через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг •• при отсутствии эффекта — аминофиллин в/в струйно медленно 240–480 мг •• при отсутствии эффекта — допамин 100 мг либо эпинефрин 1 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС.
Примечание. Синдром Фредерика (феномен Фредерика) — сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания (FF) или мерцания (ff) предсердий, отсутствуют зубцы Р, но ритм желудочков правильный — 30–50 в минуту, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы.