Модуль 2N
Ведение новорожденного после первичной реанимации
Слайд 2N-1 Ведение новорожденного после первичной реанимации
Задачи модуля:
Уметь проводить обследование ребенка после неонатальной реанимации
Понимать основные принципы ведения новорожденных после проведенной неонатальной реанимации
Знать основные принципы мониторинга состояния ребенка на этапе совместного пребывания и в отделении интенсивной терапии
Знать основные принципы ведения новорожденных после проведенной реанимации в отделении совместного пребывания и в отделении интенсивной терапии
Уметь определять показания к выписке
.
Слайд 2N-2 Сколько детей могло бы быть спасено? (1)
Концепция улучшения оказания акушерской помощи. При адекватном ведении беременности, родов, качественном мониторинге ЧСС плода возможно снижение неонатальной смертности на 30-40%.
Слайд 2N-3 Сколько детей могло бы быть спасено? (2)
Несмотря на внедрение в практику принципов эффективного ухода за новорожденными, улучшения практик ведения родов некоторые новорожденные по-прежнему нуждаются в проведении реанимации при рождении.
Согласно проведенному исследованию в Швеции из 100000 детей с весом >2.5 кг 10 из 1000 (1 %) требовали проведения неонатальной реанимации при рождении, 8 из 1000 улучшали свое состояние после вентиляции мешком и маской и только 2 из 10 требовали расширенной реанимации.
ВОЗ приводит несколько другие данные (это сборные данные из развитых и развивающихся стран): 5-10% новорожденных нуждаются в оказании какой-либо помощи, 3% нуждаются в вентиляции мешком и маской и 1% нуждается в расширенной реанимации.
Эффективная неонатальная реанимация является одним из вмешательств, которое реально может сохранить жизнь детей.
Слайд 2N-4 Обеспечение основных принципов ухода (1)
Внедрение в рутинную практику 4 недорогих, но эффективных принципов ухода за новорожденным ребенком позволяет снизить смертность и заболеваемость новорожденных. Эти принципы должны применяться к каждому ребенку независимо от его состояния при рождении.
Слайд 2N-5 Обеспечение основных принципов ухода (2)
Без соблюдения этих простых и недорогих принципов, внедрение самых высокоэффективных технологий не будет иметь ожидаемого результата. Несмотря на улучшение качества оказания акушерской помощи, внедрение основных принципов ухода за новорожденным ребенком, некоторая часть новорожденных нуждается в реанимационной помощи при родах.
Слайд 2N-6 Основные проблемы у новорожденных после реанимации
Каждый ребенок после проведенной реанимации может иметь перечисленные проблемы, поэтому ведение направлено в первую очередь на предупреждение этих состояний; в случае их развития необходимо уметь четко оценивать проблему и предпринимать своевременные и рациональные шаги по ее устранению.
Слайд 2N-7 Этапы действия персонала
Любое действие персонала состоит из 3 частей:
Оценка состояния ребенка после проведенной реанимации,
Принятие решения
Составление плана действий.
Эта схема подходит для ведения любых состояний у новорожденных.
Слайд 2N-8 Оценка состояния ребенка после проведенной реанимации (1)
Организация места для осмотра ребенка относится не только к детям после неонатальной реанимации, а ко всем новорожденным, которым проводиться осмотр. Поэтому медперсонал должен четко следить за соблюдением всех этих правил.
Слайд 2N-9 Оценка состояния ребенка после проведенной реанимации (2)
В норме частота дыхания составляет 30-60 в минуту, при дыхании у ребенка нет втяжений межреберий, западения грудины, экспираторного стона.
Частота сердечных сокращений в норме у ребенка составляет 110-160 в минуту
Кожные покровы и слизистые в норме у ребенка розовые
При оценке мышечного тонуса у ребенка в норме определяется преобладание тонуса мышц-сгибателей и ребенок проявляет двигательную активность
Оценка таких признаков как недоношенность, наличие родовых дефектов и врожденных аномалий позволяет медперсоналу принять дополнительное решение о дальнейшем ведении ребенка
Все новорожденные, особенно после проведения реанимационных мероприятий, нуждаются в контроле температуры тела и соблюдении теплового режима.
Слайд 2n-10 Принятие решения (1)
Принципы ведения новорожденных, которые после проведенной реанимации имеют удовлетворительное состояние и могут быть выложены на грудь матери и переведены в отделение совместного пребывания. Эта группа новорожденных не нуждается в проведении специальных обследований или вмешательств (без четких на то показаний); однако нуждается в тщательном наблюдении, своевременной оценке патологических признаков (если они развиваются) и обычном уходе (поддержание тепла, грудное вскармливание, ведение пуповины открытым способом, отсутствие рутинного взвешивания и т.д.).
Слайд 2N-11 Действия персонала в родовой комнате (1)
При возникновении проблем у ребенка в течение пребывания в родовой комнате необходимо их идентифицировать и начать немедленные вмешательства по их устранению:
Температура тела ребенка менее 36.5°С – мероприятия по согреванию ребенка
Цианоз кожных покровов или слизистых (при адекватном дыхании) – дать свободный поток кислорода
Слайд 2N-12 Действия персонала в родовой комнате (2)
Дыхательные расстройства: ЧД < 30 или >60 в минуту, или втяжение межреберий, или «гранты» - перевести ребенка в неонатальное отделение
Слайд 2N-13 Действия персонала в послеродовом отделении (1)
У новорожденных, перенесших асфиксию, могут быть проблемы с поддержанием температуры тела в пределах 36,50 С-37,5°С (в первые сутки и 36,8-37,2°С в последующие)в связи с нарушением центральной регуляции и большим количеством проводимых вмешательств (осмотры, обследования, терапия). При определении гипотермии необходимо немедленно начать действия по согреванию ребенка.
Дыхательные расстройства являются проявлением поражения дыхательной системы. При осмотре необходимо оценить частоту (в норме 30-60 в минуту) и характер дыхания (в норме нет втяжений податливых участков грудной клетки (межреберий и мечевидного отростка), стонущего выдоха («грантов»))
При оценке вскармливания необходимо обратить внимание на частоту кормлений (не менее 8 раз в сутки по требованию), активность сосательного рефлекса, длительность кормлений, наличие срыгиваний (рвоты)
Слайд 2N-14 Действия персонала в послеродовом отделении (2)
Слайд 2N-15 Мониторинг в послеродовом отделении
Жизненные показатели (от 1 до 5) оцениваются и записываются в специальную форму каждый час в течение 4 часов после рождения, а затем каждые 2 часа в течение 6 часов, каждые 3 часа в течение 14 часов.
Далее при стабильном состоянии ребенка эти признаки оцениваются не реже 1 раза в сутки и записываются в форму мониторинга.
Новорожденные после успешной реанимации, переведенные с матерью на совместное пребывание, не нуждаются в рутинном проведении лабораторных обследований и лечении.
Слайд 2N-16 Принятие решения (2)
Основные принципы ведения новорожденных, которые после проведенной реанимации имеют проблемы и переводятся в отделение неонатального лечения.
Слайд 2N-17 Действия персонала в родовой комнате
Желательно, чтобы данные действия и ответственные за их проведение были четко описаны во внутренних протоколах лечебного учреждения.
Слайд 2N-18 Основные принципы ухода за ребенком
Поддержание оптимального температурного режима: температура в помещении должна быть не менее 20°С и не более 25°С; избегать переохлаждения или перегревания ребенка.
Создание комфортного положения ребенку: окружить ребенка «гнездом», придать ногам и рукам удобное положение (отсутствие тугого пеленания) и т.д.;
Адекватное обезболивание ребенка: наиболее оптимальным вариантом является контакт «кожа-к-коже» с матерью; при невозможности осуществления этого контакта возможно использование рефлекторного сосания: сосание является мощным доминирующим сенсорным “раздражителем” для новорожденного ребенка, “притупляющим” восприятие боли; сосание увеличивает возможность ребенка самостоятельно регулировать восприятие боли, отдавая “предпочтение” процессу сосания, как более приятному роду занятия; одновременное использование обеих методик улучшает обезболивающий эффект (R.Carbajal et al., 1999);
Принцип «минимального касания» - избегать чрезмерного освещения помещения (накрыть инкубаторы, использовать источники концентрированного света); избегать чрезмерного шума (тихо разговаривать, не хлопать дверьми или дверцами инкубатора и т.п.). Сократить до минимума процедуры и манипуляции, сгруппировать их, отказаться от “плановых” манипуляций (например, рутинное отсасывания слизи из носоглотки или трахеи); при необходимости частых заборов крови установить венозный (артериальный) катетер; избегать ненужных и частых осмотров этих детей.
Использовать неинвазивный мониторинг ребенка, катетеризировать центральную вену, если ребенку необходим многократный забор крови. Новорожденным, которые находятся в тяжелом и нестабильном состоянии, катетеризацию кровеносных сосудов должен проводить наиболее опытный персонал; не злоупотреблять использованием лейкопластыря, осторожно его снимать; обеспечить хорошую премедикацию перед процедурой.
Слайд 2N-19 «Гнездышко» - для них это очень важно
Эта категория новорожденных нуждается в покое, минимизации вмешательств (обследований и осмотров), присутствии матери или членов семьи и соблюдении основных принципов ухода за ребенком.
Слайд 2N-20 Мониторинг в отделении интенсивной терапии
Обеспечить
Сосудистый доступ
Определить уровень глюкозы крови
Обеспечить тепловую защиту
Перечисленные показатели мониторинга оцениваются и записываются в специальной форме каждые полчаса в течение 2 часов после рождения и затем каждый час до конца дня, а затем - в зависимости от состояния ребенка
Слайд 2N-21 Тяжелая асфиксия
Определение неонатальной асфиксии и признаки гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Асфиксия может быть одной из причин потребности ребенка в реанимации; гипоксически-ишемическая энцефалопатия может быть как составляющей частью диагноза асфиксия, так и развиваться только на фоне антенатальных и интранатальных проблем.
Слайд 2N-22 Классификация гипоксически-ишемической энцефалопатии
Тяжелыми апноэ считаются эпизоды апноэ продолжительностью более 20 секунд и сопровождающиеся цианозом, брадикардией. Если у ребенка отмечается 6 или более эпизодов за 12 часов или 12 и более эпизодов за 24 часа продолжительностью менее 20 секунд или без цианоза и брадикардии, то такие эпизоды считаются тяжелыми.
Наличие выделенных жирным шрифтом признаков (в таблице) является обязательным для диагностики соответствующей стадии энцефалопатии. При легкой стадии должны выявляться повышенная возбудимость ИЛИ незначительные нарушения тонуса, ИЛИ незначительные нарушения сосания.
Асфиксия у новорожденного и гипоксически-ишемическая энцефалопатия не являются синонимами;
Энцефалопатия новорожденных возникает в 1.8 - 7.7 на 1000 доношенных живорожденных, а связанная с асфиксией – в 0.16 на 1000 живорожденных; около 70% случаев ЭН обусловлено пренатальными причинами и непосредственно не связано с родами; необходимо очень осторожно оценивать признаки асфиксии с возможными неврологическими расстройствами новорожденного ребенка и тем более возможными отдаленными последствиями (ДЦП).