Часть I – Работа в аудитории Активность 1 – Введение (5 мин)

• Раздайте каждому участнику партограмму, напечатанную на листе бумаги, и скажите им, что, использование партограммы было введено в акушерскую практику в шестидесятые годы. Данная партограмма была разработана Всемирной Организацией Здравоохранения в 1987 году в рамках инициативы "Безопасное Материнство".

• Партограмма была апробирована в когортном исследовании на базе ряда медицинских центров в Юго-Восточной Азии. Количество занятых в испытании женщин – 35 484.

• ВОЗ предлагает использование партограммы с целью совершенствования ведения родов и снижения материнской заболеваемости и смертности, а также заболеваемости и смертности плода.

• Покажите слайд 2MO-2 с подтверждением эффективности применения партограммы.

Активность 2 – Презентация (50 мин)

• Покажите слайд 2MO-3 и объясните суть применения партограммы:

• Основные принципы партограммы заключаются в следующем:

• во – первых, это способ отображения процесса раскрытия шейки матки и продвижения головки плода в виде непрерывных графиков,

• во – вторых, это одновременно и способ графического отображения многих других характеристик состояния матери, плода, и течения родов.

• Партограмма, это не просто запись процесса раскрытия шейки матки, хотя это является самой важной частью записи. Правильно заполненная партограмма наглядно представляет роды, для описания которых потребовалось бы немало слов.

• Описание сделанное вручную, является не эффективным источником информации, особенно в тех случаях, когда роды затягиваются. Кроме того, ни у кого нет времени (ни желания) читать целые страницы, чаще всего написанные неразборчивым почерком.

• Можно утверждать, что партограмма, записанная соответствующим образом должна заменить все другие записи течения родов.

• Такое сочетание характеристик делает партограмму весьма ценной для всех медицинских работников – от малоопытных до самых опытных и в любых условиях – от простейших сельских акушерских пунктов, до современных, прекрасно оборудованных родильных домов.

• Партограмму начинают заполнять при наличии:

• одного или более сокращений матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше

• структурных изменений шейки матки.

• Во время родов партограмма должна находиться в родильной комнате.

• Покажите слайд 2MO-4 и объясните какие именно сведения о пациентке заносятся в партограмму: ФИО, акушерские данные (количество родов, беременностей в анамнезе), № истории родов, дата госпитализации, время госпитализации, безводный период (в часах) на время начала заполнения партограммы. Все эти сведения общего характера фиксируются в верхней части партограммы.

• Покажите слайд 2MO-5, и объясните участникам, что в графе «Время» необходимо отмечать отсчет времени с момента поступления в родильное отделение. Снизу подписывается реальное время суток. Также объясните принципы нанесения на партограмму динамики раскрытия шейки матки в родах:

• Раскрытие шейки матки отмечается на партограмме буквой “X”;

• Слева, по вертикали расположены цифры от 0 до 10. Каждая цифра/ клеточка означает раскрытие шейки матки на 1 см. По горизонтальной оси графика – 24 клеточки. Каждая клеточка соответствует 1 часу;

• В разделе, обозначенном как активная фаза, есть Линия бдительности – это прямая линия от 3 до 10 см. Когда женщина поступает в родильное отделение в активной фазе, раскрытие шейки матки наносится на Линию бдительности в том месте, которое соответствует раскрытию у нее шейки матки, а время записывается прямо под «Х» в строке, отведенной под время. Если ход родов удовлетворительный, то отображение процесса раскрытия шейки матки на партограмме будет на Линии бдительности или слева от нее.

• Покажите слайд 2MO-6 с примером нанесения на партограмму динамики раскрытия шейки матки и объясните участникам нанесенную на партограмму информацию.

• Спросите у участников:

  • Сколько часов длилась латентная фаза родов?

  • Сколько часов длилась активная фаза родов?

• Покажите слайд 2MO-7 и расскажите участникам, о том, что на партограмме в активной фазе существует две линии – Линия бдительности и Линия действия. Во время активной фазы родов отображение процесса раскрытия шейки, как правило, будет слева от Линии бдительности. Линия действия находится справа, на расстоянии 4 часов от Линии бдительности. Если роды достигают этой линии, необходимо принимать решение о том, каковы причины медленного прогрессирования родов, и принимать меры.

• Перейдите к слайду 2MO-8 и скажите участникам, что расстояние между линий бдительности и линией действия в 4 часа было выбрано случайно, но, как оказалось, это время наиболее приемлемо для оценки ситуации. В одном РКИ (n = 928 женщин) сравнивали эффективность применения партограмм с различными временными интервалами между линией бдительности и линией действия (2, 3 или 4 часа справа от линии бдительности соответствующей раскрытию шейки матки 1 см в час). В исследовании сравнивались частота кесарева сечения и удовлетворенность женщин при применении различных временных интервалов между линиями бдительности и действия. Частота КС была наименьшей при использовании партограммы с 4-х часовым интервалом. Женщины, у которых роды велись на основании партограммы с 2-х часовым интервалом, были наиболее удовлетворены опытом родов. Не было выявлено других различий в неонатальных и материнских исходах.

• Покажите слайд 2MO-9 и объясните участникам, что когда роды переходят в активную фазу, их отображение следует перенести пунктирной линией к Линии бдительности (как показано на слайде).

• Перейдите к слайду 2MO-10 и объясните участникам как с помощью наружного исследования можно определить прохождение головки плода по родовым путям во время родов.

• Для определения положения головки над краем таза принято использовать ширину 5 пальцев. До начала прохождения головка плода расположена над краем таза на полную ладонь.

• По мере прохождения головки, ее часть, которая остается над краем таза, будет измеряться меньшим число пальцев (4/5, 3/5 и т.д.) Принято считать, что головка вошла в таз, когда часть головки над краем соответствует ширине 2 пальцев и меньше.

• Оценку прохождения головки следует проводить путем абдоминального исследования и лишь затем вагинального, чтобы знать, где нащупать головку при вагинальном обследовании.

• Покажите слайд 2MO-11 и объясните участникам принципы нанесения на партограмму динамики продвижения головки плода в родах.

• Продвижение головки плода отмечается на партограмме буквой “О”.

• Чтобы отметить на партограмме прохождение головки плода, найдите на левой стороне графика шкалу «Прохождение головки плода» с отметками от 5 до 0.

• Важно помнить: оценка продвижения головки плода помогает медицинскому работнику следить за ходом родов.

• Покажите слайд 2MO-12 с примером нанесения на партограмму данных о раскрытии шейки матки и продвижении головки плода, при поступлении женщины в латентной фазе.

• Покажите слайд 2MO-13 с примером нанесения на партограмму данных о раскрытии шейки матки и продвижении головки плода, при поступлении женщины в активной фазе.

• Покажите слайд 2MO-14 и объясните участникам принципы отображения и нанесения на партограмму силы и количества схваток в родах.

• Периодичность схваток откладывается по оси времени.

• Записи на партограмме: ниже оси времени, слева значится «Сокращения матки за 10 минут». Клеточки соответствуют цифрам от 1 до 5. Каждая клеточка обозначает одно сокращение, например, если в течении 10 минут будет 2 сокращения, то заштриховываются 2 клетки.

• На партограмме принято использовать три следующих вида штриховки: точки, косая штриховка, сплошная штриховка.

• Различная интенсивность штриховки должна отражать интенсивность схваток.

• Окситоцин: Назначение окситоцина отмечаются в соответствующем поле в МЕ/л и каплях/мин. Скажите участникам, что более подробно вы вернетесь к вопросу нанесения назначений окситоцина на партограмму тогда, когда будете работать с модулем «Слабость родовой деятельности. Назначение окситоцина».

• Перейдите к слайду 2MO-15 с примером нанесения на партограмму данных об интенсивности схваток и объясните участникам нанесенную на партограмму информацию.

• Покажите слайд 2MO-16 и объясните участникам принципы отображения и нанесения на партограмму данных ЧСС плода.

• Выслушивание и регистрация сердцебиения плода – самый безопасный и надежный способ удостовериться в том, что с ребенком все в порядке. Частота сердцебиения плода регистрируется в верхней части партограммы каждые полчаса. Каждая клетка графика соответствует 30 минутам. Линии, соответствующие 120 и 160 ударам в минуту, выделены, чтобы напомнить медицинскому работнику, что это нормальные пределы частоты сердцебиения плода.

• Околоплодные воды: Наблюдение за целостностью плодного пузыря и цветом амниотической жидкости делается во время каждого влагалищного обследования и отмечается на партограмме (покажите слайд 2MO-17)

• Регистрировать окраску околоплодных вод следует следующим образом: чистые («С»), с примесью крови («B») или мекония («М»). Если целостность околоплодного пузыря не нарушена – «I». Данные сокращения соответствуют английским словам: “C”= clear; “B”= blood; “M”= meconium; “I”= intact.

• Конфигурация костей черепа: важный показатель, поскольку он дает представление о том, насколько хорошим будет соответствие головки и таза. Конфигурации костей черепа плода производится во время каждого влагалищного обследования и отмечается на партограмме (покажите слайд 2MO-18).

• На партограмме фиксируется следующим образом: кости отделены друг от друга, швы легко прощупываются (0); кости слегка соприкасаются(+); кости находят одна на другую (++); кости серьезно находят одна на другую (+++).

• Покажите слайд 2MO-19 и объясните участникам принципы отображения и нанесения на партограмму данных о состоянии матери во время родов.

• Полученные лекарства и внутривенные растворы: Назначенные инъекции отмечаются в свободных полях.

• Давление, пульс и температура: Регулярно регистрируются в отведенных полях партограммы. Пульс (на партограмме обозначается точками) следует измерять каждые полчаса, артериальное давление (на партограмме обозначается линией между значениями систолического и диастолического давления) и температуру - каждые 4 часа (при необходимости чаще).

• Моча: Количество мочи регистрируется при каждом мочеиспускании. Исследуйте концентрацию и количество мочи. При возможности следует проводить также химический анализ на наличие белка и ацетона.

• Все наблюдения за состоянием матери регистрируются в нижней части партограммы по оси времени.

• Попросите одного из участников ответить на вопросы (по данным, отображенным на слайде):

• Какими были пульс, давление и температура женщины при первом измерении?

• Как вы оцениваете состояние матери в целом?

• Покажите слайд 2MO-20 и подведите итоги презентации, сказав, что партограмма – это простой, понятный, легкий в использовании, дешевый метод наблюдения за ходом родов, а также убедительное доказательство действительной эффективности даже при низком техническом оснащении

• Спросите у участников, есть ли у них вопросы? Ответьте на возможные вопросы.