Модуль 1N
Полный осмотр новорожденного
Слайд 1N-1 Полный осмотр новорожденного
Медработник должен понимать важность осмотра ребенка, он должен осмотреть ребенка, оценить, и определить здоров ли ребенок или есть отклонения от нормы и при необходимости, врач должен перевести ребенка на более высокий уровень оказания помощи.
Более детальный осмотр ребенка в течении 24 часов после рождения признан хорошей практикой осмотра (Hall and Elliman, 2003). Во время осмотра ребенка могут быть выявлены проблемы, назначены соответствующие исследования, оценено состояние и назначено лечение. Также необходимо обсудить результаты осмотра с родителями ребенка.
Слайд 1N-2 Когда следует проводить полный осмотр новорожденного?
Обычный ежедневный осмотр новорожденного проводиться во время, удобное для ребенка, родителей и врача.
Не существует оптимального времени для осмотра новорожденного, при котором могут быть выявлены все возможные отклонения в состоянии здоровья новорожденного (Sherratt 2001).
Если ребенок голоден или беспокоен во время осмотра, это может повлиять на правильность и аккуратность проведения осмотра. (Jones, 1998; Baston and Durward, 2001).
Слайд 1N-3 Основные задачи осмотра
Первый осмотр новорожденного следует провести не ранее, чем через 2 часа после рождения, предоставив возможность матери и ребенку насладиться полным ранним контактом кожа к коже.
Квалифицированный медицинский работник должен осмотреть новорожденного в течение нескольких минут, лучше если ребенок при этом будет лежать на груди матери.
Определенное внимание при осмотре в этот период должно быть обращено на выявление отклонений, поддающихся лечению; врожденной патологии, которые, в случае их упущения, могут привести к необратимому вреду.
Слайд 1N-4 Принципы осмотра новорожденного
Окружающая обстановка и место проведения осмотра новорожденного имеет большое влияние на поведение ребенка во время осмотра, на возможность участия в осмотре родителей ребенка, а также на концентрацию врача.
Новорожденный должен находиться в теплом и безопасном окружении во время осмотра.
Если первичный осмотр проводиться в родовой комнате температура должна быть 25°С.
Осмотр новорожденного проводиться при хорошем освещении. Врач, проводящий осмотр, должен иметь достаточно времени для проведения тщательного осмотра и уделить время для обсуждения его результатов с родителями.
Приватность должна быть соблюдена всегда, особенно при обсуждении с семьей чувствительных вопросов, касающихся состояния здоровья ребенка или матери.
Врач должен предусмотреть достаточно времени, для того чтобы избежать спешки во время осмотра новорожденного, предусмотреть время для беседы с родителями и иметь время для заполнения соответствующей документации.
Слайд 1N-5 Универсальные меры предосторожности
Перед проведением осмотра новорожденного помните о важности соблюдения универсальных мер предосторожности, которые защищают матерей, новорожденных, а также медицинский персонал от инфекций вирусов, включая ВИЧ инфекцию.
Универсальные меры предосторожности, это принципы хорошего ухода. Эти меры предосторожности должны стать соблюдаться рутинно при работе с новорожденными и матерями
Мытье рук - это первый шаг до и после посещения матери и ребенка, который позволяет предотвратить инфекцию у новорожденного.
Слайд 1N-6 Ключевые этапы осмотра
Эти этапы одинаковы при проведении осмотра у любого новорожденного.
Слайд 1N-7 Оценить – Спросите мать и проверьте анамнез ребенка
Проверьте историю матери и ребенка. Необходимо обратить внимание на следующую информацию в истории матери: Предшествующие нарушения в состоянии здоровья матери и лечение которое она принимает или принимала.
Состояние здоровья матери после родов
Детали родов: нормальные роды, тазовое предлежание, вакуум, щипцы.
Проверьте историю ребенка. Необходимо обратить внимание на следующую информацию в истории ребенка: детали родов, состояние ребенка после рождения, сразу ли закричал/начал дышать ребенок, проводилась ли реанимация, когда был ребенок приложен к груди, получил ли иммунизацию, как ведется остаток пуповины и была ли заложена мазь в глаза ребенка, мочеиспускание и отхождение мекония, какой по счету осмотр ребенка, данные полученные при предыдущих осмотрах /осмотре, назначенное лечение, если ребенок получает какое либо лечение.
Слайд 1N-8 Оценка – Посмотрите и послушайте
Цвет кожных покровов ребенка, дыхание, активность, пропорциональность и симметричность движений и черт могут быть оценены путем наблюдения за ребенком не прикасаясь к нему.
В первые 48 часов может наблюдаться акроцианоз рук и стоп ребенка.
Слайд 1N-9 Оцените – Почувствуйте
Это та информация, которую медработник получает в результате дотрагивания до ребенка: температура ребенка, мышечный тонус.
Слайд 1N-10 Нормальная адаптация ребенка после рождения (1)
Каждый медицинский работник должен четко знать норму, для того, чтобы уметь определять патологию.
Слайд 1N-11 Нормальная адаптация ребенка после рождения (2)
Здоровый новорожденный может иметь стул не менее 6 раз в день
Если у новорожденного частота мочеиспускания меньше 6 раз в день после 2 дня жизни: оцените эффективность вскармливания.
Слайд 1N-12 Всегда проверяйте, есть ли у ребенка опасные симптомы
Во время осмотра медицинский работник необходимо оценить наличие опасных симптомов: при выявлении их необходимо оценить, классифицировать и предпринять действия (обследование, лечение).
Слайд 1N-13 Симптомы опасности (1)
Перечисленные опасные симптомы возможно определить без использования инструментов (визуально).
Слайд 1N-14 Симптомы опасности (2)
Перечисленные
Слайд 1N-15 Поза и движения (1)
Во время осмотра для полноты оценки состояния ребенка обратите внимание на поведение и позу ребенка.
Здоровый новорожденный в распеленатом виде находится в постоянном хаотичном движении с преобладанием флексорного гипертонуса мышц.
Слайд 1N-16 Поза и движения (2)
Во время проведения осмотра важно обратить внимание на то, как ведет себя ребенок и на его положение для завершения полной картины оценки ЦНС. Это обследование включает оценку безусловных рефлексов.
Слайд 1N-17 Кожные покровы
Не нужно удалять первородную смазку (это кремообразная субстанция на коже новорожденного) так как она имеет защитную функцию.
Слайд 1N-18 Некоторые нормальные проявления
На слайде представлена фотография ребенка с телеангиоэктазией на затылочной области. Телеангиоэктазии не являются патологией, являются физиологической особенностью ребенка и самостоятельно проходят к 2-3 годам.
Слайд 1N-19 Опасный симптом – множественные пустулы на коже
Доза антибиотиков для лечения инфекции:
Клоксациллин внутривенно:
Вес 2 кг или больше и возраст ребенка 1-7 сутки - 50 мг/ кг каждые 8 часов,
Вес меньше 2 кг – 50 мг/ кг каждые 12 часов
При отсутствии клоксацилина используйте препараты из группы антистафилококковых пенициллинов (метициллин, оксациллин):
Оксациллин из расчета 100 мг/кг в сутки на 2 введения.
В случае аллергической реакции на оксациллин, или его неэффективности назначьте:
Цефазолин из расчета 60 мг/кг в сутки на 2 ведения
Гентамицин:
Вес 2 кг или больше 5 мг/ кг раз в день
При весе меньше 2 кг - 4 мг/ кг раз в день
Слайд 1n-20 Симптомы локальной инфекции
При осмотре ребенка могут быть выявлены изменения на коже, но если ребенок при этом здоров - это не должно вызывать вашего беспокойства.
Чаще всего эти высыпания на коже находятся в аксилярной области или в паховой области.
Если при осмотре кожи вы обнаружили пустулы - подсчитайте их.
Если вы обнаружили менее, чем 10 пустул - классифицируйте состояние как локальную кожную инфекцию; проведите локальное лечение; обязательно во время этого наблюдайте, есть ли симптомы сепсиса (ребенок вяло сосет грудь, рвота, нарушение дыхания). Если вы обнаружили эти симптомы - назначьте лечение как при сепсисе.
Если пустулы остаются в в течении 5 дней, но у ребенка нет признаков сепсиса - назначьте орально клоксациллин 50 мг/кг каждые 8 часов на 5 дней.
Наличие более чем 10 пустул - признак опасности, классифицируйте как серьезную инфекцию.
Слайд 1N-21 Грудная клетка
Когда определяется частота дыхания, нужно сосчитать частоту дыхательных движений за полную минуту, так как дети дышат не регулярно и за короткий промежуток времени частота дыхательных движений может быть до 80 в минуту. Если вы не уверены в частоте дыхания пересчитайте еще раз.
Аускультация легких:
Дыхательные шумы
Хрипы, стридор, крепитация, экспираторный стон
Слайд 1N-22 Опасные симптомы - значительные втяжения грудной клетки, кряхтящее дыхание, «раздувание» крыльев носа
Такие дети нуждаются в немедленном обследовании/лечении и при отсутствии условий для лечения - в переводе на более высокий уровень оказания помощи.
Слайд 1N-23 Обследование сердечно-сосудистой системы
Baston and Durward (2001) рекомендовали выслушивать сердце в 5 точках для оценки сердечных шумов.
Функциональный шум может быть при отсутствии анатомических и патологических изменений со стороны сердца. Этот шум не имеет клинических проявлений, может наблюдаться у 50% детей.
Пропальпируйте пульс на бедренных артериях, симметрично с двух сторон.
Уменьшение наполнения пульса происходит при коарктации аорты.
Увеличение наполнения определяется при открытом артериальном протоке
Слайд 1N-24 Осмотр головы
Основные моменты, на которые необходимо обращать внимание при осмотре головы.
Слайд 1N-25 Опасный симптом - выбухание родничка
Если у ребенка судороги, опистотонус, или есть выбухание родничка это могут быть проявления менингита:
Проведите лечение судорог
Проведите люмбальную пункцию
Отправьте пробирку с цереброспинальной жидкостью в лабораторию для подсчета лейкоцитов, окраски по Граму, посева и определения чувствительности к антибиотикам. Начните лечение менингита, пока ожидаете подтверждения результата.
Введите ампициллин (при менингите) и гентамицин внутривенно согласно веса и возраста. Обратите внимание, что доза ампициллина назначаемого при менингите, в 2 раза выше, чем назначается при сепсисе.
Слайд 1N-26 Кефалогематома
Кровоизлияние под надкостницу какой либо части свода черепа, происходит вследствие нарушения целостности сосуда. В первые часы после родов она может увеличиваться в размерах.
Для рассасывания кефалогематомы требуется несколько недель, наличие кефалогематомы пролонгирует желтуху. Родителей необходимо успокоить в этой ситуации.
Слайд 1N-27 Осмотр лица новорожденного
Вначале осмотрите непокрытые части тела.
Череп, голову, лицо, нос, рот включая небо, уши, шею, и обратите внимание на симметричность лица.
Проверьте «красный» рефлекс офтальмоскопом
Красный рефлекс: держите офтальмоскоп 15–20 см от глаза и используя линзу от +10 диоптрий; норма – глаз ребенка отдает обратно красный цвет; черные точки могут быть признаком катаракты; белесоватый цвет может быть признаком ретинобластомы.
Покраснение и припухлость глаз и /или выделение гноя из глаз могут быть вызваны бактериями (гонококк, хламидии, стафилококк).
Общий подход к лечению:
Возьмите мазок из глаза
Очистите веки стерильным раствором NaCl, промывайте от внутреннего угла глаза к внешнему.
Конъюнктивит вызванный хламидиями: после того как промыли глаза, заложите глазную мазь 1% тетрациклиновую 4 раза в день и дайте орально эритромицин на 14 дней, доза 12,5 мг/кг каждые 6 часов.
Конъюнктивит вызванный S. Aureus (золотистый стафилококк): закладывайте 1% тетрациклиновую 4 раза в день, но необходимости назначать антибиотики нет.
Конъюнктивит вызванный Gonorrhoea: внутримышечно цефтриаксон 50мг/кг однократно и промывать глаза стерильным раствором NaCl.