Активность 4 – Ролевая игра (15 мин)

• Один из преподавателей должен играть роль матери.

  • Условия: Роды произошли 3 суток назад. Вы родили в срок, без осложнений здоровую девочку. В момент прихода врача вы кормите ребенка грудью уже в течение 25 минут. Вас беспокоит (как вам кажется) дыхание ребенка: вы не можете четко сказать, что именно: дыхание вам просто не нравится.

• Попросите одного из участников провести полный клинический осмотр ребенка.

• Попросите участников внимательно следить за проведением осмотра и сделать впоследствии комментарии.

• Во время обсуждения результатов осмотра необходимо обратить внимание на следующие моменты:

  • Помыл ли медработник руки?

  • На момент прихода врача ребенок кормился. Забрал ли врач ребенка на осмотр сразу или подождал, когда ребенок закончит кормление?

  • Выслушал ли он жалобы/сомнения матери? Как отреагировал?

  • Расспросил ли медработник мать (беременность, роды, была ли реанимация или медикаменты у ребенка, вскармливание, стул, мочеиспускание)?

  • Что медработник осмотрел у ребенка и в какой последовательности?

  • Как проводился подсчет дыханий и ЧСС у ребенка?

  • Объяснил ли медработник результаты осмотра матери?

  • Дал ли медработник совет/консультацию матери?

• После обсуждения скажите участникам, что в ходе дальнейшей презентации вы рассмотрите более детально проведение клинического осмотра.

Продолжение Активности 3 - Интерактивная презентация (50 мин.)

• Слайд 1N-7 детально описывает шаг «оценить» - расспросить мать и собрать информацию по анамнезу матери и ребенка. Подчеркните следующее: уход и вмешательства, которые женщина получает во время беременности и в родах, влияет на здоровье новорожденного. Поэтому очень важно собрать анамнез матери и ребенка, чтобы знать, нуждается ли ребенок в особенном внимании; эта информация также поможет определить, в каком уходе нуждается новорожденный.

• Проверьте анамнез матери и ребенка. Необходимо обратить внимание на следующую информацию в истории матери: Предшествующие нарушение в состоянии здоровья матери и лечение которое она принимает или принимала; состояние здоровья матери после родов; детали родов: нормальные роды, тазовое предлежание, вакуум, щипцы.

• Проверьте анамнез ребенка. Необходимо обратить внимание на следующую информацию в истории ребенка: детали родов; состояние ребенка после рождения; сразу ли закричал/начал дышать ребенок; проводилась ли реанимация; когда был ребенок приложен к груди; получил ли иммунизацию; как ведется остаток пуповины и была ли заложена мазь в глаза ребенка; мочеиспускание и отхождение мекония; какой по счету осмотр ребенка; данные полученные при предыдущих осмотрах /осмотре; назначенное лечение, если ребенок получает какое либо лечение.

• Слайд 1N-8: на слайде продолжение детального описания 1 шага «оценить» - посмотрите и послушайте: кожные покровы, положение ребенка; активность, движения ит.д.

• Слайд 1N-9: на слайде продолжение детального описания 1 шага «оценить» - почувствуйте. Т.е. это та информация, которую медработник получает в результате касания ребенка: температура ребенка, мышечный тонус.

• Слайды 1N-10 и 1N-11: демонстрируют нормальные показатели адаптации ребенка после рождения. Еще раз подчеркните, что каждый медработник должен четко знать норму, показанную на этих слайдах для того, чтобы уметь определять патологию. Вначале мы говорим о норме, потом – об отклонениях от нормы и о том, какие меры необходимо предпринять.

• Слайды 1N-12 - 1N-14: Опасные симптомы. Объясните участникам, что во время осмотра медработник может выявить опасные симптомы: в этом случае необходимо их оценить, классифицировать и предпринять действия (обследование, лечение). На слайдах 1N-13 и 1N-14 перечисляются опасные признаки, которые возможно определить без использования инструментов (т.е. они просты в определении).

После этого скажите участникам, что вы вместе сейчас обсудите осмотр ребенка более детально. Любой осмотр начинается с оценки тех признаков, которые необходимо оценить при спокойном состоянии ребенка (так как беспокойство ребенка может вызвать искажение результатов): позы и движений ребенка (визуально); кожных покровов (визуально), наличия дыхательных нарушений; сердечно-сосудистой системы, состояния родничка.

• Слайды 1N-15 и 1N-16. Во время осмотра для полноты оценки состояния ребенка обратите внимание на поведение и позу ребенка. В норме у ребенка флексорная поза (слайд 1N-16).

После осмотра позы и движений ребенка необходимо перейти к осмотру кожных покровов. Слайды 1N-17 - 1N-18.

• Слайд 1N-17 описывает некоторые проявления на коже, которые не являются патологией для ребенка. На слайде 1N-18 – фотография ребенка с телеангиоэктазией на затылочной области (телеангиоэктазии не являются патологией, являются физиологической особенностью ребенка и самостоятельно проходят к 2-3 годам).

• Слайд 1N-19. Объясните участникам, что наличие 10 или более пустул/крупных везикул на коже младенца является опасным симптомом и классифицируется как потенциальная серьезная инфекция. Немедленно назначьте лечение: антибиотик: Клоксациллин + гентамицин.

• Уточните, что в случае отсутствия в регионе клоксациллина возможно использование других препаратов из группы антистафилококковых пенициллинов (метициллин или оксациллин: 100 мг/кг в сутки в два приема). Если у ребенка отмечается реакция на эти препараты, возможно использование цефазолина из расчета 60 мг/кг в сутки в два приема.

• Обратите внимание на необходимость местной терапии: в случае отсутствия в регионе генциана фиолетового – возможно использование раствора эозина или бриллиантовой зелени, или 5% раствора перманганата калия.

• Слайд 1N-20. Наличие менее 10 пустул или крупных везикул классифицируется как локальная инфекция. Такой ребенок не нуждается в переводе на более высокий уровень; необходимо обучить мать ухаживать за ребенком и проводить местное лечение. Если пустулы не исчезли в течение 5 дней – назначьте ребенку Клоксациллин 50 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней (без гентамицина).

После осмотра кожных покровов необходимо оценить дыхание ребенка: Слайды 1N-21 - 1N-22.

• Слайд 1N-21: Обратите внимание участников на следующее: При определении частоты дыхания считайте число дыханий за полную минуту, так как дыхание ребенка может быть нерегулярно в течение короткого периода времени. Если Вы не уверены в результате (ребенок плакал, беспокоился)– пересчитайте.

• Слайд 1N-22: опасные симптомы. Такие дети нуждаются в немедленном обследовании/лечении и при отсутствии условий для лечения - в переводе на более высокий уровень оказания помощи.

После осмотра грудной клетки необходимо обследовать кардиоваскулярную систему:

• Слайд 1N-23. Акцентируйте внимание, что функциональные сердечные шумы могут определяться в 50% случаев, но отсутствие сердечных шумов не гарантирует отсутствия сердечных отклонений. Необходимо оценивать пульс на бедренных артериях для исключения порока сердца.

После оценки дыхательной и сердечно-сосудистой системы необходимо перейти к оценке головы ребенка.

• Слайд 1N-24 – основные моменты, на которые необходимо обращать внимание при осмотре головы.

• Слайд 1N-25 – описывает опасный симптом – «выбухание родничка». При наличии сопутствующих симптомов (судороги, рвота, опистотонус) назначьте обследование – люмбальную пункцию. Лечите менингит: введите ампициллин (при менингите) и гентамицин внутривенно согласно весу и возрасту. Обратите внимание, что доза ампициллина назначаемого при менингите, в 2 раза выше, чем назначается при сепсисе.

• Слайд 1N-26: - кефалогематома. Причина: скопление крови между костями и кожей черепа из-за лопнувшего во время родов сосуда. Проявляется через несколько часов после рождения и увеличивается в размерах. Лечения не требуется. Кровь медленно рассасывается, и опухоль спадает через 1-2 месяца.

После осмотра головы необходимо осмотреть лицо ребенка и полость рта: Слайды 1N-27 - 1N-28.

• Слайд 1N-27. Объясните, что при осмотре лица могут определяться признаки дизморфизма: монголоидный разрез глаз, гипертелоризм, узелки на коже и т.д. Во время осмотра лица необходимо определить: есть ли у ребенка конъюнктивит?

• Объясните принципы ведения новорожденного, если во время осмотра были обнаружены покраснение или отек век или выделение гноя из глаз.

  • Конъюнктивит, вызванный хламидиями: после очистки глаз наносите 1% тетрациклиновую мазь 4 раза в день и назначьте эритромицин перорально в течение 14 дней каждые 6 часов из расчета 12,5 мг / кг.

  • Конъюнктивит, вызванный золотистым стафилококком: наносите 1% тетрациклиновую мазь 4 раза в день; нет необходимости лечения антибиотиком.

  • Конъюнктивит, вызванный гонореей: назначьте цефтриаксон внутримышечно в одноразовой дозе 50 мг / кг; нет необходимости применять мазь-антибиотик. Промывайте глаза физиологическим раствором.

• Слайд 1N-28. Осмотр полости рта: выявлении расщелины неба, эрозий или молочницы в полости рта.

Затем необходимо перейти к обследованию живота.

• Слайд 1N-29: Объясните, что целью обследования живота является выявление пороков развития (гастрошизис, пупочная грыжа) и проблем (вздутие живота).

  • Укажите участникам нормативные показатели: размеры печени, селезенки.

  • Объясните участникам основные положения профилактики инфекции пупочного остатка и ранки: содержать в сухости и чистоте и избегать накладывания повязок.

• Слайд 1N-30-31: описывает клинические проявления инфекции пуповинного остатка и действия при локальной инфекции и при серьезной инфекции.

• Слайд 1N-32: вздутие живота. Скажите участникам, что необходимо уточнить у матери (или медработника):

  • Когда началась рвота у ребенка: сразу после рождения или позже?

  • Через какой промежуток времени после кормления у ребенка начинается рвота?

  • Какое содержание рвотных масс? Они содержат кровь, желчь?

  • Был ли меконий у ребенка? Был ли воды при рождении ребенка мекониальными?

  • Воспалены ли соски у матери, есть ли трещины на сосках?

• Слайд 1N-33: Если ребенок постоянно плачет, если у ребенка рвота, кровь в стуле - СРОЧНО направьте ребенка в хирургическое отделение

После обследования живота необходимо осмотреть паховую область и гениталии ребенка.

• Слайд 1N-34: осмотр паховой области и гениталий ребенка.

• Необходимо тщательно осмотреть гениталии ребенка на предмет пороков, отклонений или гермафродитизма. Обратите внимание, что если у ребенка не было стула или мочеиспускания к началу рутинного осмотра, это следует четко записать в карточку, и медсестра должна за этим проследить. В случае дальнейшей задержки мочеиспускания или стула ребенка следует обследовать.

После осмотра паховой области и гениталий ребенка необходимо обследовать область позвоночника: Слайды 1N-35 - 1N-36.

• Слайд 1N-36: рекомендацию по ведению spina bifida.

Затем необходимо оценить неврологический статус ребенка.

• Слайд 1N-37. Неврологический статус: Необходимо также оценить рефлексы ребенка:

  • Хватательный: при касании ладонной поверхности новорожденного, он закрывает ладошку и сжимает пальчики - «хватает»; рефлекс более выражен у недоношенных.

  • Поисковый рефлекс: вызывается, если коснуться угла рта новорожденного. Он поворачивает голову в направлении касания и открывает ротик начинает «искать». Поисковый рефлекс помогает ребенку найти грудь

  • Сосательный рефлекс: помещенный между губами предмет новорожденный плотно захватывает и удерживает в полости рта, одновременно губами производятся ритмичные сосательные движения; рефлекс появляется в 32 недели беременности и полностью развит после 36 недель гестационного возраста; недоношенные новорожденные могут иметь недостаточно развитый сосательный рефлекс

  • Рефлекс Моро: может вызываться с рождения; исчезает к 4–5 месяцам после рождения; этот рефлекс называют рефлексом вздрагивания; рефлекс Моро вызывается резким ударом по пеленальному столу, любым резким звуковым или вибрационным раздражителем: при резких звуках новорожденный зажмуривает глазки, иногда вздрагивает и разводит ручки (первая фаза рефлекса Моро) и выпрямляет ножки, предварительно согнутые и прижатые к животу. 2 фаза (клоническая) - сведение рук с тенденцией к обхватыванию туловища.

  • Рефлекс автоматической походки и опоры: при прикосновении подошв ребенка к поверхности пеленального столика новорожденный начинает делать шаги, опираясь на поверхность столика.

Далее необходимо обследовать конечности ребенка.

• Слайд 1N-37: демонстрирует основные акценты при осмотре конечностей ребенка.

• Слайды 1N-39- 1N-40: обследование тазобедренных суставов.

  • Тазобедренные суставы ребенка проверяются с использованием как теста Барлоу, так и маневра Ортолани.

  • Ребенок должен лежать на твердой, плоской поверхности. Ему должно быть тепло, комфортно, он должен быть расслаблен.

  • Эмоциональное состояние и поза ребенка могут повлиять на точность оценки тазобедренных суставов, поэтому если у ребенка плохое настроение, оценку тазобедренных суставов нужно отложить.

• Подчеркните: если педиатр не уверен в наличии или отсутствии этих признаков, ребенка нужно направить на осмотр к ортопеду в течение первого месяца жизни.

Оценка динамики веса ребенка.

• Перед показом слайда Слайды 1N-41 спросите: как часто необходимо взвешивать ребенка, с какой целью и где? В ответе должно прозвучать следующее:

  • Взвешивание – это важная часть мониторинга роста и развития ребенка

  • Показатель того, что ребенок получает достаточно питательных веществ

  • Необходимо для подсчета дозы медикаментов назначаемых ребенку

  • Помогает определить ребенка, который нуждается в дальнейшем мониторинге

  • Обсудите с участниками все организационные моменты проведения взвешивания.

• Слайд 1N-41: объясните участникам динамику веса ребенка с момента рождения:

  • Потеря веса 5-7% в течении первых дней жизни нормальное явление. Причина потери веса, это избыток жидкости, который новорожденный теряет в первые дни жизни. Потеря веса не должна превышать более 10% веса.

  • В первые дни мать и ребенок приспосабливаются к грудному вскармливанию . После этого времени ребенок должен начинать восстанавливать вес и полностью восстановить вес с которым он родился к 14 дню.

  • Пока грудное вскармливание полностью установиться, или если ребенок болен или имеет низкий вес при рождении (менее чем 2.5 кг при рождении или родился до 37 недель гестации), он может не набирать вес, а даже терять. Дети с весом от 1.5 до 2.5 кг могут потерять вес до 10% в течении первых пяти дней, а дети с весом менее 1.5 кг могут потерять до 15 % их веса от 7 до 10 дней жизни.

  • Очень важно оценить эффективность грудного вскармливания: попросите мать приложить ребенка к груди и посмотрите как мать прикладывает ребенка к груди, его положение и правильно ли он захватывает сосок.

• Слайд 1N-42: технические условия проведения взвешивания.

Консультирование матери является очень важным пунктом ухода за ребенком в стационаре.

• Слайды 1N-43 и 1N-44: Удовлетворенность матери осмотром новорожденного возрастает, если у матери будет возможность обсудить с врачом результаты осмотра (Wolke et al, 2002). Важной частью помощи врача матери и семье является обучение и консультирование по уходу за ребенком.

• Слайд 1N-45. Обращайте внимание при проведении осмотра ребенка

Осмотр ребенка в первый день жизни

• В это время новорожденный все еще приспосабливается к жизни вне матки и нуждается в более частых кормлениях грудью. Не нужно давать ребенку другой пищи или жидкостей.

• Убедитесь, что пуповина туго перевязана и из нее не сочится кровь.

• Ребенок с желтухой. Желтуха считается серьезной, если она появляется в первые 24 часа или после 2 недель жизни ребенка, а также в любое время, сопровождаемая любым другим опасным симптомом.

Осмотр ребенка на 2-3 день жизни

• Мать и ребенок все приспосабливается к грудному вскармливанию. В это время иногда возникает нагрубание груди, что затрудняет грудное вскармливание.

• У детей, которые были инфицированы в родах, могут проявляться признаки инфекции во время рождения или позже.

• Вес: Потеря 5-7% веса в первые несколько дней жизни является нормой Одной из причин такой потери веса является то, что дети рождаются с избытком жидкости в организме, которую они теряют в первые дни жизни. Потеря в весе не должна превышать 10% веса ребенка при рождении.

Осмотр ребенка в возрасте 7 дней

• Грудное вскармливание и вес. Мать и ребенок все еще налаживают грудное вскармливание.

• К этому времени ребенок должен начать набирать вес и к 14 дням жизни вернуться к своему весу при рождении.

• Инфекции. У детей, инфицированных во время родов, к моменту этого визита могут проявляться признаки инфекции.

• Цвет кожных покровов. Осмотрите ребенка на предмет желтухи.

• Иммунизация. Если ребенку не были сделаны первые прививки, сделайте их сейчас или направьте ребенка на прививки в лечебное учреждение.