Часть I – Работа в аудитории Активность 1 – Вступление (5 мин)
Покажите слайд 1МО-2 и скажите участникам о том, что практикуемые в настоящее время программы дородовой помощи возникли первоначально из моделей, разработанных в Европе в первые десятилетия двадцатого века. Суть этих программ осталась неизменной до сих пор. Хотя новые, главным образом диагностические, медицинские технологии и добавляют новые компоненты в практику дородовой помощи, эти новшества зачастую внедряются без достаточных научных обоснований.
Представление женщинам большей возможности самоконтроля в период беременности полностью совпадает с естественными желаниями и потребностями человека.
Сами женщины постоянно подчеркивают высокое значение непрерывного ведения беременной женщины одним и тем же персоналом, важность выслушивания и представление достоверной информации.
Перейдите к слайду 1МО-3 с описанием целей дородового наблюдения, а также подчеркните, что основной целью дородового наблюдения является помочь женщине быть здоровой и помочь сберечь здоровье еще не родившегося ребенка.
Активность 2 – «Мозговой штурм» (10 мин)
Цель активности – узнать, какие существуют практики дородового ухода в лечебных учреждениях, в которых работают участники тренинга.
Попросите участников описать существующую в их стационарах практику по следующим вопросам:
Организация антенатальных визитов и их количество
Рутинный антенатальный скрининг
Все высказанное участниками необходимо записать на лекционном блокноте.
Спросите у участников, какое, по их мнению, оптимальное количество визитов в женскую консультацию при нормально протекающей беременности и почему?
Обсудите с участниками все названные ими варианты.
Спросите у участников, какие, по их мнению, и, исходя из их собственного опыта, рутинные обследования необходимо проводить во время беременности и почему?
Обсудите с участниками причины, по которым они назвали те или иные обследования.
Активность 3 - Интерактивная презентация (55 мин)
Спросите у участников, какие, по их мнению, ожидания беременных женщин обратившихся за дородовой помощью?
После того, как участники выскажут свои мнения, покажите слайд 1МО-4 и обратите внимание участников, что медицинские работники не должны забывать о том, что у беременных женщин могут быть и другие приоритеты, помимо дородового наблюдения, например нахождение средств и времени для своих уже имеющихся детей.
Перейдите к слайду 1МО-5 с описанием содержания посещений во время беременности и подчеркните, что роль медицинского работника заключается в следующем:
поддержка психологической адаптации к беременности, родам, грудному вскармливанию и к роли родителя;
наблюдение за развитием беременности с целью обеспечения поддержания здоровья и благополучия матери и плода;
наблюдение всех женщин на предмет выявления признаков акушерских осложнений;
предоставление женщинам важной информации, касающейся их здоровья: по вопросам здорового питания, прекращения курения, профилактики ИППП/ВИЧ, планирования семьи, профилактики бытового насилия.
Покажите слайд 1МО-6 и скажите участникам, что исследования показали, что большее число посещений, назначаемых, как правило, женщинам при нормальном течении беременности, не является необходимым. Перейдите к слайду 1МО-7 и попросите участников найти в полученных ими «Руководствах для участников» в конце данного модуля (Приложение 1) «Новую модель дородовой помощи ВОЗ: Таблица основных элементов», в которой описана новая модель организации дородовых посещений, разработанную ВОЗ, в которой отражены обследования и мероприятия, которые должны быть включены в каждое из четырех посещений, необходимых для беременных женщин с нормальным течением беременности. Эта модель является лишь одним из возможных проверенных вариантов. Обсудите с участниками предложенную модель дородового наблюдения. Участники могут выразить несогласие с некоторыми элементами модели ВОЗ – подчеркните, что это лишь один из возможных вариантов
Покажите слайд 1МО-8 и скажите, что разные государства в зависимости от уровня развития, свободных ресурсов выбирает приемлемую систему дородовой помощи (желательно с учетом пожеланий женщины).
Перейдите к слайду 1МО-9 и подчеркните для участников, что важно следовать следующим принципам:
Любое вмешательство в естественный процесс беременности и родов должно быть также обосновано тем, что оно приносит больше пользы, чем вреда.
Любой метод, ограничивающий независимость матери, ее свободу выбора и ее доступ к своему ребенку, требует безусловных доказательств того, что такая практика приносит больше пользы, чем вреда.
Покажите слайд 1МО-10 и скажите участникам, что получение помощи до наступления беременности и на ранних сроках беременности очень важно для женщины. Необходимо обратить на это особое внимание и ключевым вопросом является как можно раннее обращение женщины в женскую консультацию для наблюдения по поводу беременности. Значение консультирования до наступления беременности очевидно. Характер развития плода и его нарушения могут быть выявлены в период антенатального наблюдения. Однако профилактические меры, предпринятые до зачатия, способны помочь избежать ряда отклонений. Например, на частоту преждевременных родов трудно повлиять в период беременности, однако можно повлиять до беременности.
Обратите внимание участников на важность рутинного назначения фолиевой кислоты до беременности и в первом триместре беременности в целях предупреждения возникновения дефектов развития нервной трубки.
Перейдите к слайду 1МО-11 и попросите участников найти в полученных ими «Руководствах для участников» в конце данного модуля (Приложение 2) описание рекомендуемые ВОЗ рутинные процедуры для антенатального скрининга. Обсудите с участниками эффективность и пользу от всех перечисленных на слайде методов обследования.
Объясните участникам, что, помимо выполнения конкретных рутинных исследований и осмотров во время посещений в ходе оказания антенатальной помощи, важно помнить о следующих общих принципах:
Установите хороший контакт; поощряйте женщину к рассказу о том, как она себя чувствует, и сообщению о том, что ее тревожит.
Обращайте внимание на общий внешний вид женщины, на наличие признаков стресса, тревожности, беспокойства, каких-либо нарушений, а также недосыпания.
Перейдите к слайду 1МО-12 и объясните участникам, почему проведение перечисленных на слайде процедур не рекомендовано.
Покажите слайд 1МО-13 и подробнее обсудите эффективность такого метода обследования во время беременности, как динамическое измерение высоты стояния дна матки и ее графического отображения на гравидограмме (слайд 1МО-14). Спросите у участников, используют ли в их лечебном учреждении гравидограмму для наблюдения за изменением высоты стояния дна матки? Обратите внимание участников на то, что измерение высоты стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты и отражение динамики на гравидограмме является простым, дешевым и широко применяемым методом при антенатальном наблюдении. Этот метод позволяет диагностировать низкий или высокий для гестационного возраста плод, что, однако, не всегда является патологией. Остановите внимание на технике заполнения гравидограммы и оценке развития плода.
Покажите слайд 1МО-15 и подробнее обсудите эффективность такого метода обследования во время беременности, как ультразвуковое исследование. Однако, отметьте следующий факт: единственное, что может быть хуже, чем отсутствие УЗИ – это плохое УЗИ. Нет доказательств рутинного УЗИ после 24 недель и поэтому оно не рекомендовано (уровень доказательности А).
Покажите слайды 1МО-16 до 1МО-19. При показе каждой фотографии, задавайте участникам вопрос: Существует ли, по их мнению, в показанной на слайде ситуации риск и высок ли он?
Перейдите к слайду 1МО-20 и дайте участникам определение риска в акушерстве. Объясните участникам, зачем нам необходимо определять риск при беременности (показав слайд 1МО-21). Отметьте, что необходимо внимательное и заботливое отношение ко всем женщинам, независимо от того, включены они в группу риска или нет.
Покажите слайд 1МО-22 и обсудите с участниками трудности, которые могут возникать при определении риска.
Спросите у участников, удовлетворяет ли их метод оценки риска путем подсчета баллов? Позволяет ли такой метод предсказать, какие женщины будут страдать от различных осложнений, а какие – нет? Почему?
Покажите слайд 1МО-23 с условием задачи 1:
Алина, 22 лет
Обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 2-х месяцев. Других жалоб не предъявляет
Из анамнеза:
Беременность вторая.
1-е роды закончились операцией кесарева сечения по поводу тазово-головной диспропорции (вес плода 4.500 кг).
Послеоперационный протекал без осложнений, ребенок развивается нормально.
В анамнезе хронический пиелонефрит, миопия высокой степени
При обследовании выявлена беременность, срок гестации 10 недель
Спросите у участников, каков, по их мнению, риск в данной ситуации и на основании каких факторов они отнесли женщину в ту или иную группу риска? Также задайте участникам вопрос, если использовать бальную систему оценки, то, сколько баллов они выставили бы данной женщине?
Выслушайте мнения участников и обсудите с ними правильность оценки и эффективность оценки риска в данном случае в баллах.
Скажите участникам, что в данном случае степень риска низкая, так как ни один из фактов общего анамнеза (хронический пиелонефрит, миопия высокой степени) и ни один из фактов, которые имели место при прошлой беременности (вес плода 4.500 кг, роды закончились операцией кесарева сечения, тазово-головная диспропорция) не несут в себе риска для данной беременности в сроке 10 недель.
Покажите слайд 1МО-24 с условием задачи 2:
Алина, 22 лет
Обратилась в женскую консультацию поводу отсутствия менструации в течение 2-х месяцев. Других жалоб не предъявляет
Из анамнеза:
Беременность вторая
1-ые роды закончились операцией кесарева сечения по поводу тазово-головной диспропорции (вес плода 4.500 кг).
Послеоперационный протекал без осложнений, ребенок развивается нормально.
В анамнезе хронический пиелонефрит, миопия высокой степени
При обследовании выявлена беременность, срок гестации 38 недель
Спросите у участников, каков, по их мнению, риск в данной ситуации (у той же женщины в 38 недель беременности) и на основании каких факторов они отнесли женщину в ту или иную группу риска? Также задайте участникам вопрос, если использовать бальную систему оценки, то, сколько баллов они выставили бы данной женщине?
Выслушайте мнения участников и обсудите с ними правильность оценки и эффективность оценки риска в данном случае в баллах.
Скажите участникам, что в данном случае, степень риска увеличивается, несмотря на то, что ни хронический пиелонефрит, ни миопия высокой степени значения не имеют, а перед родами данная женщина автоматически перейдет в группу высокого риска.
Покажите слайд 1МО-25 с условием задачи 3:
Виктория, 36 лет
Обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 3-х месяцев. Других жалоб не предъявляет
Из анамнеза:
Беременность четвертая
1-ые роды закончились преждевременно в сроке 34 недели, вес плода - 2300 гр. Ребенок жив.
2 выкидыша в сроке 10 - 12 недель
В анамнезе пиелонефрит в 16 лет, операция на яичнике (апоплексия), миопия высокой степени
При обследовании выявлена беременность, срок гестации 14 недель
Гемоглобин - 99 г/л
Спросите у участников, каков, по их мнению, риск в данной ситуации и на основании каких факторов они отнесли женщину в ту или иную группу риска? Также задайте участникам вопрос, если использовать бальную систему оценки, то, сколько баллов они выставили бы данной женщине?
Выслушайте мнения участников и обсудите с ними правильность оценки и эффективность оценки риска в данном случае в баллах.
Скажите участникам, что в данном случае, существует единственный риск – риск невынашивания беременности/преждевременных родов. Риск невынашивания беременности/преждевременных родов в данном случае очень высок и такая женщина требует особо тщательного консультирования и внимания. Все остальные факты анамнеза не несут в себе риска для данной беременности.
Покажите слайд 1МО-26 с условием задачи 4:
Светлана, 26 лет
Обратилась в женскую консультацию по поводу отсутствия менструации в течение 3-х месяцев. Других жалоб не предъявляет
Из анамнеза:
Беременность вторая
1-ые роды закончились преждевременно в сроке 34 недели, вес плода -2300 гр. Ребенок жив.
При обследовании выявлена беременность, срок гестации 14 недель
Гемоглобин - 109 г/л
Спросите у участников, каков, по их мнению, риск в данной ситуации и на основании каких факторов они отнесли женщину в ту или иную группу риска? Также задайте участникам вопрос, если использовать бальную систему оценки, то, сколько баллов они выставили бы данной женщине?
Выслушайте мнения участников и обсудите с ними правильность оценки и эффективность оценки риска в данном случае в баллах.
Скажите участникам, что в данном случае, существует единственный риск – риск невынашивания беременности/преждевременных родов. Риск невынашивания беременности/преждевременных родов в данном случае низкий.
Обсудите с общей группой, согласны ли они с представленными выводами?
Покажите слайд 1МО-27 и объясните участникам еще раз, что в некоторых учреждениях может использоваться количественный подход, например, традиционно принятый метод подсчета баллов по факторам риска. При этом методе различным «факторам риска», касающимся состояния здоровья и анамнеза женщины, присваивается определенное количество баллов, а по результатам итоговой суммы баллов женщина относится к группе высокого, умеренного или низкого риска.
Перейдите к слайду 1МО-28 и подчеркните, что применение традиционных систем оценки риска зачастую приводит к необоснованному оказанию специализированной помощи, в то время как не редко женщинам с серьезными осложнениями такая помощь не оказывается.
Покажите слайд 1МО-29, скажите, что ВОЗ не рекомендует применять традиционные балльные системы оценки риска, однако ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности риска. Поэтому, очень важно следить за появлением возможных опасных изменений. Выявление опасных отклонений - является одной из основных функций дородового ухода.
Перейдите к слайду 1МО-30 и представьте участникам предлагаемый новый подход, а также объясните его суть: рекомендуется бдительный подход для всех беременных женщин. Это не означает, что все женщины должны относиться к группе «высокого риска». Напротив, они должны относиться к группе с нормально протекающей беременностью до тех пор, пока не появятся явные признаки, свидетельствующие о наличии осложнений.
Покажите слайд 1МО-31 и представьте участникам последствия применения традиционной (бальной) системы оценки риска.
Приведите участникам следующие факты: “...только у 10-30% женщин, отнесенных в группу риска, на самом деле наблюдаются те неблагополучные исходы беременности, которые прогнозировались на основании формальной системы оценки риска. От 20 до 50% женщин, у которых произошли преждевременные роды или родились дети с малой массой тела, имели низкий уровень риска при его исходной оценке.” (Энкин и др., 2000 г., стр. 61)
Оказание помощи должно быть ориентировано не на риск, а на решение конкретной проблемы.
После диагностики осложнения его следует тщательно рассмотреть и проанализировать с целью определения степени и тяжести возможного риска для женщины и ее плода. Некоторые осложнения могут привести е временному риску, а позже проходят сами по себе (например, временное повышение артериального давления). Однако необходимо точно определить, что именно может повлечь за собой конкретное осложнение для матери и для плода, а не относить женщину к общей группе риска. .
Классификация по группам риска не должна автоматически повлечь за собой применения рутинного протокола лечения для всех женщин (например, немедленная госпитализация). Следует определять протоколы на основании наличия конкретных факторов риска у женщины, а оказание ей помощи должно быть адаптировано к ее индивидуальным потребностям