4 Этап длится от 3 часов до конца первых суток.

Пострадавший находится в больничной палате. Принимаются меры по ускорению выведения радионуклидов. Производится сортировка по прогнозу тяжести острой лучевой болезни. Больные с III и IV степенью тяжести ОЛБ готовятся к транспортировке в региональные центры, где производится лечение в асептических блоках гематологических отделений, имеется набор специальных медикаментов (цитокины, ростовые факторы), возможна трансплантация костного мозга. Лечение больных с ОЛБ I и II степени тяжести проводится в терапевтических и других отделениях стационаров, где может быть оказана квалифицированная медицинская помощь. Однако больных со II степенью тяжести также можно отправить в специализированный центр.

5 Этап длится вторые – седьмые сутки после облучения.

Производится дифференцированное лечение больных с III-IV степенью тяжести. Чаще в это время встают 2 вопроса: о трансплантации костного мозга и об ампутации в связи с ожогами.

6 Этап длится со второй недели до 2-5 месяцев.

Исход зависит от тяжести ОЛБ. Это этап дифференцированного лечения и экспертизы трудоспособности. Больные с 1 стадией ОЛБ могут возвращаться на прежнюю работу с учетом мотивации и квалификации.

7 Этап – повторных поступлений с диагностической и лечебной целью.

Повторно поступают больные с IV, III, реже II степенью тяжести ОЛБ. Производится лечение больных с ожогами, где не было ампутации. Наблюдают за формированием лучевой катаракты.

Организационные вопросы оказания медицинской помощи на предприятиях атомной промышленности при радиационных авариях.

В случае возникновения предположения о возможном повышенном облучении людей администрация или служба радиационной безопасности предприятия должна немедленно оповестить о происшествии здравпункт, медсанчасть (МСЧ) или другое заранее определенное ЛПУ, вызвать аварийную бригаду, проинформировать местные органы власти.

Первая помощь оказывается персоналом предприятия или самими пострадавшими в порядке само- и взаимопомощи. Контроль за выполнением экстренных лечебно-профилактических мероприятий возлагается на специализированную аварийную бригаду. После принятия экстренных мер на здравпункте пострадавший направляется в лечебное учреждение, как правило, с сопровождающим. Направление на обследование подписывается администрацией или начальником службы радиационной безопасности предприятия и дежурным персоналом здравпункта. В направлении-выписке указываются необходимые сведения о пострадавшем.

Дозиметрическая и прочая информация, необходимая для выбора диагностических мер и приемов медицинской помощи, формируется службой радиационной безопасности (лицом, ответственным за радиационную безопасность) учреждения или персоналом смены на основании данных экстренного предварительного расследования обстоятельств происшествия. Информация является предварительной, краткой и должна поступать в медицинское учреждение одновременно с пострадавшим в виде соответствующей карты гигиенического расследования.

Одежда, бывшая на пострадавшем в момент аварии, а также все сопутствующие предметы (деньги, часы и пр.) должны быть сохранены и доставлены в специализированное учреждение для специальных дозиметрических исследований, позволяющих с наибольшей точностью определить дозу и ее распределение по телу.

Доставка пострадавших из медицинского учреждения в стационар проводится медицинским транспортом по вызову здравпункта предприятия. Допускается, в целях ускорения доставки пострадавшего в ЛПУ, перевозка пораженных (в том числе для оказания экстренной доврачебной помощи) транспортом предприятия (учреждения, организации), где произошла радиационная авария.

В МСЧ или другом ЛПУ, куда поступил пострадавший для оказания ему медицинской помощи, заводят медицинскую карту или историю болезни, в которую заносят краткие данные о пострадавшем, его профессиональном маршруте, характере и возможной величине радиационного воздействия при аварии, проведенных медицинских мероприятиях. Карта подлежит постоянному хранению в учреждении, а при переводе пострадавшего в другое медицинское учреждение из нее делают необходимые выписки (эпикриз) или дублируют полностью. Здесь же заполняют форму № 165 и сообщают в региональную СЭС (форма № 38) и в Минздрав РБ о случае профессионального заболевания.

Медицинская помощь при острых отравлениях радионуклидами должна быть осуществлена в возможно короткий срок (минуты - часы) от момента происшествия. Она должна включать проверку полноты ранее принятых мер при оказании доврачебной помощи, с корректировкой и восполнением возможных упущений доврачебного этапа.

Экстренная медицинская помощь при внешнем облучении в дозах, прогнозирующих развитие ОЛБ или радиационного повреждения сегмента тела, оказывается в МСЧ или другом ЛПУ, либо в специализированном стационаре в зависимости от предполагаемой тяжести и симптомов уже развившегося поражения. Решение о необходимости и объеме прочих лечебно-профилактических мероприятий принимается при проведении детального медицинского обследования пострадавшего или в ходе последующего динамического наблюдения за состоянием его здоровья.

Критерии готовности медицинских учреждений к оказанию помощи населению при радиационных авариях.

В лечебно-профилактическом учреждении (МСЧ, ЦРБ и др.) готовность к оказанию медицинской помощи лицам, пострадавшим при радиационной аварии, предусматривает:

1. Наличие в приемном покое инструкции по диагностике и лечению пострадавших при радиационной аварии или несчастном случае, таблицы противоядий и мер первой помощи при острых отравлениях радионуклидами.

2. Знание и умение пользоваться указанными документами врачами здравпункта, приемного покоя, пункта скорой помощи и стационара, в котором планируется проводить лечение пострадавших.

3. Наличие на рабочем месте дежурного врача копий указанных выше документов, а также краткой должностной инструкции и графика порядка действий дежурного персонала при поступлении пострадавших в радиационной аварии с планом высвобождения коек.

4. Наличие в приемном покое и на пункте скорой помощи систематически обновляемого запаса средств, необходимых для оказания пострадавшим экстренной помощи (в том числе доврачебной, если эта помощь не была оказана на месте происшествия), с описью имеющихся средств и указанием их количества и сроков годности. Расчетное количество средств должно соответствовать масштабам обслуживаемых предприятий или территории.

5. Систематическую подготовку медицинского персонала по общему порядку действий в случае поступления в ЛПУ пострадавших при радиационной аварии, а также по вопросам диагностики ранних проявлений общих и местных радиационных поражений, с возможностью привлечения его к медицинскому обследованию и динамическому медицинскому наблюдению за лицами, пострадавшими при радиационных авариях.

6. Наличие в инструкции дежурному персоналу на случай поступления лиц, пострадавших при радиационной аварии, следующих регламентаций:

• Перечня сведений, вносимых в медицинскую карту.

• Указания о проверке наличия необходимых средств для оказания экстренной помощи.

• Указания о порядке действий дежурного персонала и правилах госпитализации пострадавших.

• Указания сроков и объема информации в случае поступления пострадавших (кому, когда, как), вызова консультантов в сложных случаях.

• Указаний о порядке действия в случае отсутствия по той или иной причине предусмотренных таблицей противоядий и средств первой помощи, необходимых для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, поступившим в ЛПУ.

• Кроме того, главному врачу ЛПУ желательно иметь перечень находящихся на обслуживаемой территории предприятий, учреждений и организаций, работающих с радионуклидами в открытом или закрытом виде, с указанием названия и количества используемых (или находящихся на хранении) источников излучения.

Приемный покой больницы, особенно при поступлении пострадавших с подозрением на наличие в их организме радионуклидов, должен быть заранее или оперативно приспособлен для выделения ряда необходимых помещений и обеспечения правильных потоков пострадавших.

Как минимум выделяют:

• Помещение для снятия верхней загрязненной одежды.

• Комнату-душевую со сливом для обмывания и обеспечения первичного радиометрического контроля.

• Комнату для вторичного радиометрического контроля после отмыва.

• Комнату, где пострадавших, переодетых в чистую одежду, осматривают врачи, где проводят неотложные мероприятия, после чего предусмотрен выход в стационар.

Готовность аварийной бригады предусматривает наличие:

• Заблаговременно составленного плана с контрольными сроками оповещения и прибытия на место членов аварийных бригад или их дублеров.

• Оснащение бригад соответствующим транспортом, средствами связи, лечения, дозиметрическими приборами и инструментарием и т.д., необходимыми для оказания помощи пострадавшим в радиационной аварии.

• Запаса форменных бланков регистрации информации о пострадавших по типу приведенных выше.

Аварийные бригады должны систематически участвовать в тренировочных занятиях с проигрыванием различных сценариев радиационных аварий.

Основные лечебно-диагностические мероприятия в случаях внешнего облучения.

При поступлении в стационар пострадавших в максимально короткий срок проводятся следующие мероприятия:

• Физическое исследование для исключения поверхностной радиоактивности и содержания радионуклидов в организме, забор проб крови, мочи, кала.

• Одежда больного, бывшая на нем в момент воздействия, особенно при подозрении в том, что отдельные сегменты тела могли получить дозу облучения более 10 Гр, должна быть соответственно маркирована и отправлена на специальное исследование.

• Дезактивация – по показаниям (в случае радиоактивного загрязнения кожных покровов) путем обмывания проточной водой.

• Краткий общий клинический осмотр пострадавшего, заполнение истории болезни (в соответствии со схемой, предложенной выше).

• Развернутый анализ крови, включая содержание тромбоцитов и ретикулоцитов.

• Пункция костного мозга (миелограмма, кариологическое исследование), при неравномерном облучении делается пункция участков предполагаемого минимального и максимального поражения.

• Кариологическое исследование культуры лимфоцитов крови и костного мозга.

• Биохимическое исследование крови (по возможности максимально полное).

• Определение группы крови и резус-принадлежности.

• Первичное прогнозирование ориентировочной степени тяжести течения заболевания на основании симптомов первичной реакции.

• Во всех случаях кожные покровы в той или иной степени вовлекаются в реакцию на воздействие облучения, и оценка изменений в них дает ценные сведения о возможной тяжести поражения в целом, и особенно тяжести местного поражения. Поэтому время появления эритемы, ее стойкость и выраженность имеют большое диагностическое и прогностическое значение и должны тщательно фиксироваться. В ранние сроки наиболее показательными помимо осмотра являются данные капилляроскопии и термографии кожи.

Возможная тяжесть поражений диктует необходимость получения сведений в относительно ранние сроки, на основе которых определяется прогноз поражения, и принимаются срочные ответственные медицинские решения. Последовательность получения информации может быть во времени отнесена к нескольким этапам:

Первым этапом является момент аварии и ближайшие минуты-часы после него. Сведения о наличии и характере аварии обязывают персонал немедленно покинуть помещение, принять меры к ограничению опасности инцидента и информировать начальника смены и ответственного за радиационную безопасность. Уже в первые 15-30 мин нужно располагать сведениями об имевшем место опасном для здоровья облучении. Техническим (сменным) и медицинским персоналом (врач здравпункта, санитарный или цеховой врач) оперативно регистрируется количество и персональный состав участников аварии, в первую очередь лиц, ориентировочная средняя доза общего сравнительно равномерного облучения которых может быть равна 63 Гр, а местного 126 Гр. Эти данные нужны руководителю работ, промышленно-санитарному и цеховому врачам и руководителю специализированного стационара для первичной сортировки пострадавших, оказания неотложной помощи, определения показаний к срочному применению средств раннего лечения (местного и общего), для решения вопроса о госпитализации и средствах транспортирования пострадавших.

Одновременно или в течение ближайших часов сведения должны быть доведены до руководителя медицинской службы и специализированного стационара. Сведения в первые сутки надо дополнить данными:

• ориентировочного расчета средней поглощенной дозы (точность 50%);

• о соотношении отдельных компонентов в падающем потоке излучения;

• приближенным суждением о степени неоднородности распределения энергии по глубине и для отдельных участков тела (геометрия источника и облучаемого субъекта), с выделением «критических" структур, получивших заведомо повреждающую дозу.