Диагностические критерии определения тяжести острой лучевой болезни по изменениям картины периферической крови.

Степень ОЛБ	Сутки после облучения			Максимальные изменения		Наступление агранулоцитоза (сут)
	1	2–3	8
	Лимфоциты, тыс.		Лейкоциты, тыс.	Лейкоциты, тыс.	Тромбоциты, тыс.
I	0,75–1,0	0,5–0,75	>3,0	1,5–3,0	40–100	Нет
II	0,5–0,75	0,25–0,5	2,0–3,0	0,5–1,5	20–40	20–33
III	0,25–0,5	0,1–0,25	1,0–2,0	0,1–0,5	10–20	8–20
IV	0,1–0,25	<0,1	<1,0	<0,1	<10	7–8

Орофарингеальный синдром.

Лучевой мукозит рта и глотки характеризуется отеком и десквамацией слизистой щек и языка, рыхлостью десен, болевыми ощущениями. Помимо радиоэпителиита наблюдается нарушение слюноотделения (ксеростомия) и ощущения вкуса. При облучении гортани развивается ларингит различной интенсивности. Со стороны слизистых рта наибольшей радиочувствительностью отличается эпителий мягкого неба и небных дужек. При легкой степени ОЛБ мукозит развивается с 3-х по 9-е сутки после облучения, разгар заболевания происходит на 10-15-е сутки и завершается к 20-25-ым суткам. При дозах облучения более 5 Гр гиперемия слизистой выявляется уже через 6 ч после облучения, и процесс затягивается до 1-1,5 месяцев. При тяжелой форме ОЛБ через 8-12 суток отмечается кровоточивость, изъязвление и некроз слизистой рта, чаще на внутренней поверхности щек, мягком небе, миндалинах и подъязычной области.

При облучении в дозах выше 10 Гр латентный период отсутствует, появляются отек и сильная боль, через 4-5 дней развивается некроз слизистой рта, эритема и отек распространяются на гортань. На фоне агранулоцитоза возможно присоединение инфекционных осложнений. Восстановление слизистых происходит медленно (до 1,5-2 мес). Лимфоидная ткань рта и глотки восстанавливается через несколько месяцев.

Лучевое поражение слизистых оболочек внутренних органов.

Во время ОЛБ I-III степени наблюдается поражение кишечника, однако стволовые клетки крипт кишечника имеют несколько меньшую радиочувствительность и большую скорость обновления эпителия крипт, чем стволовые кроветворные клетки, поэтому серьезных клинических проявлений поражения кишечника нет. При облучении в дозе 3-5 Гр на 3-й неделе могут появиться признаки лучевого энтерита в виде вздутия живота, кашицеобразного стула, тенезмов, повышения температуры тела. При увеличении дозы облучения признаки поражения кишечника нарастают. При IV степени ОЛБ отмечаются, особенно после облучения нейтронами, диарея, потеря жидкости, электролитов, нарушение барьерной функции кишечника. Опасным осложнением агранулоцитоза может стать некротическая энтеропатия.

Среди слизистых оболочек внутренних органов наибольшей устойчивостью к облучению отличаются слизистые оболочки пищевода, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Лучевые эзофагиты проявляются мукозитами различной степени (гиперемия, отек, очаговый и сливной эпителиит), болями при прохождении пищи, чувством жжения в пищеводе.

Лучевое поражение слизистой мочевого пузыря проявляется развитием цистита с частыми позывами на мочеиспускание, болями в области мочевого пузыря, резью по ходу уретры.

Кишечный синдром.

Характерный кишечный синдром при гамма-облучении развивается при дозах более 10 Гр через 6-8 суток после облучения и играет доминирующую роль в клинике лучевого поражения, так как костномозговой синдром еще клинически не проявляется. Декомпенсация функции наблюдается, когда остается меньше одной стволовой клетки на крипту кишки. В результате естественной убыли эпителиоцитов и отсутствия поступления из крипт происходит уменьшение клеточного состава поверхности ворсинок, и образуются дефекты эпителия.

Клиническая картина характеризуется практическим отсутствием латентного периода, резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39-40ºС, тошнотой, болью в области живота, сначала с задержкой стула, а затем с профузным поносом. В этот же период развивается тяжелый орофарингеальный синдром и агранулоцитоз. Смерть наступает через 8-15 суток при явлениях энтерита, пареза и непроходимости кишечника с нарушением водно-солевого обмена и нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности.

Токсемический (сосудистый) синдром.

Развивается при облучении в дозе более 20 Гр, сопровождается поражением мембран клеток и несостоятельностью гистогематического барьера. Происходит выброс в кровоток перекисных соединений, тканевых белков и олигопептидов (с поражением печени и почек), физиологически активных эндогенных веществ: гистамина, серотонина, катехоламинов, простаноидов, тромбоксана, кининов, белков острой фазы. Возникает нарушение гематоэнцефалического барьера, недостаточность микроциркуляции и всей сосудистой системы. Токсемия и нарушение внутримозговой гемодинамики и ликвородинамики ведут к вторичному поражению ЦНС, сосудистого и дыхательного центров головного мозга.

Первичная реакция проявляется многократной изнурительной рвотой через 10-20 мин после облучения, тяжелым коллаптоидным состоянием без потери сознания. Без латентного периода появляются общемозговые и менингеальные симптомы, тяжелая интоксикация на фоне острой сосудистой недостаточности. Появляются резкая слабость, сильная головная боль, тошнота, рвота, головокружение, повышение температуры до 39ºС, тахикардия, ранняя микроочаговая симптоматика (симптомы Бабинского, Россолимо), мышечная гипотония, легкая атаксия.

На 4-5 день развивается токсическая энцефалопатия на фоне олигурии и азотемии. Появляются заторможенность, угнетение рефлексов, менингеальный синдром, сопор, который заканчивается комой, остановкой дыхания на фоне отека мозга, легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Терминальной фазе могут предшествовать психические нарушения в виде неадекватного поведения и эйфории. Смерть наступает в течение 4-7 суток после облучения до начала клинических проявлений поражения кишечника и агранулоцитоза.

Церебральный синдром.

Развивается при облучении в дозах более 50 Гр, связан с прямым поражением нервной системы и структурными нарушениями мембран нейроглии и нейроцитов через 1-2 часа. Наиболее радиочувствительны в ткани головного мозга клетки нейроглии и синаптический аппарат. Уже в первые часы после облучения нарушаются микроциркуляция, гематоэнцефалический барьер, развивается острая гипоксия ткани мозга, накапливаются свободно-радикальные и перекисные продукты. Снижается функциональная активность дофамин-, серотонин-, ГАМК-ергических систем.

Церебральный синдром характеризуется кратковременной или продолжительной потерей сознания сразу после облучения. Выход из коллапса сопровождается рвотой и диареей. Затем появляются головная боль, гиперестезия органов чувств, атаксия, тремор, приступы клонико-тонических судорог, апатия, гипотония, менингеальный синдром, потеря сознания, кома. Процесс завершается отеком мозга, нарушением центральной регуляции гемодинамики, остановкой дыхания и гибелью через 1-3 дня.

Клиника типичной формы ОЛБ.

Клиническое течение и патогенез первичной лучевой реакции.

Первичная реакция ОЛБ проявляется в первые часы после облучения и может длиться до 2-3 суток. Ее симптомы можно условно разбить на 4 группы:

• Местные реакции (первичная кожная эритема, изменения в слизистых, отек подкожной клетчатки, отек слюнных желез).

• Нейромоторные симптомы (общая слабость, быстрая утомляемость, апатия, сонливость).

• Нейрососудистые симптомы (потливость, тяжесть в голове, головная боль, пониженное или повышенное АД, повышение температуры тела).

• Диспептические расстройства (анорексия, сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, диарея, боли в животе).

Выраженность основных симптомов первичной реакции в зависимости от тяжести ОЛБ представлена в таблице 2.

Таблица 2