Клинические признаки

Камни мочевого пузыря препятствуют нормальному мочеиспусканию. Поэтому клинические признаки включают гематурию, странгурию, поллакиурию, пиурию и недержание. Реже могут наблюдаться симптомы слабых колик, тенезмы, вокализация, раздражение мочой и потеря кондиции. Большинство камней пузыря при ректальной пальпации определяются как твердая круглая масса в мочевом пузыре. Чтобы облегчить пальпацию камня может потребоваться опорожнение мочевого пузыря с помощью трансуретральной катетеризации. Это также позволяет оценить проходимость уретры и получить образцы мочи для анализа и количественного культивирования. Для подтверждения диагноза можно применить трансректальное ультразвуковое исследование или цистоскопию. Цистоскопия также является способом оценить тяжесть повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря и функциональных возможностей обоих мочеточников. Дальнейшее исследование верхних мочевыводящих путей на предмет признаков уролитиаза является важным, так как камни могут быть обнаружены во многих участках мочевого тракта. Следует выполнить полный анализ крови и биохимический профиль сыворотки, чтобы зафиксировать возможную анемию, воспаление или азотемию.

Лечение

Описано несколько различных хирургических методов удаления камней мочевого пузыря у лошадей. Соответствующих подход должен быть избран на основании пола и темперамента лошади, знакомства хирурга с методикой, доступности оборудования и инструментов, а также экономических факторов. Доступ к крупным камням мочевого пузыря осуществляется через лапароцистотомию, лапароскопическую цистотомию, субисхиальной уретротомии (subischial urethrotomy) или параректальную цистотомию (операция Gökel’а). Кроме того, применяется ряд средств для фрагментации камней (литотрипсии), включая хирургические щипцы, ручные камнедробители, электрогидравлическую литотрипсию, баллистическую литотрипсию и лазерную литотрипсию.

Лапароцистотомия одобрена как лечение выбора при крупных камнях мочевого пузыря у лошадей-самцов. Данный подход позволяет извлечь камень без необходимости фрагментации. При этом доступе не травмируется уретра, и возможна тщательная эвакуация дебриса и более мелких фрагментов камней. Однако, требуется общая анестезия, и экспозиция мочевого пузыря в некоторых случаях затруднена и может быть недостаточной. Восстановительный период после операции составляет 9-12 недель, а возможные осложнения включают перитонит, негерметичность мочевого пузыря, инфекцию в области разреза и расхождение разреза брюшной стенки.

Лапароскопическая цистотомия обеспечивает отличную экспозицию и визуализацию мочевого пузыря лошади в дополнение к уменьшению болезненности и периода восстановления пациента по сравнению с лапароцистотомией. К недостаткам относятся стоимость специального оборудования и необходимость знакомства хирурга с современными лапароскопическими манипуляциями и методиками наложения швов.

Субисхиальная уретротомия может выполняться у лошади в стоячем положении при подходящем темпераменте животного. Период восстановления значительно короче, чем при лапароцистотомии. Недостаток данного доступа – вероятность стриктуры или формирования дивертикула в зоне уретротомии в дополнение к тому факту, что у самцов лошадей большинство камней мочевого пузыря требуют фрагментации. Напротив, уретра кобыл часто позволяет произвести извлечение вручную без фрагментации камня. Уретру осторожно мануально расширяют или выполняют уретро-сфинктеротомию.

Использование хирургических щипцов или ручных камнедробителей для фрагментации камней может оказаться трудоемким и безрезультатным; это также приводит к значительной травме уретры, мочевого пузыря и окружающих структур. Описано возникновение разрыва прямой кишки 3 степени при использовании данной техники. Другие осложнения включают перфорацию тазовой части уретры или мочевого пузыря, перитонит, орхит, тенезмы и дизурию. Обычно данная процедура выполняется без эндоскопического контроля, и можно не добиться полной эвакуации дебриса и фрагментов камня. Это может способствовать усиленному повторному образованию камней в пузыре.

Электрогидравлическая литотрипсия через уретру у кобыл или через субисхиальную уретротомию у самцов была успешно выполнена под общей анестезией. Электрогидравлический литотриптор использует превращение электрической энергии в механическую для создания ударной волны достаточной силы, чтобы дробить твердые объекты. Камень может быть атравматично раздроблен при непосредственном наблюдении через жесткий эндоскоп. Недостатками этой техники являются высокая стоимость оборудования и возможное повреждение стенки мочевого пузыря, если разряд датчика происходит при контакте со слизистой оболочкой.

Баллистическая литотрипсия ударной волной выполняется животных под анестезией в стоячем положении, под прямым эндоскопическим контролем через жесткий эндоскоп. Литотрипсия выполняется при помощи жесткого датчика, который действует так же, как пневматический молот. Он передает механическую энергию камню путем непосредственного контакта с ним. При применении данного метода не возникает повреждения мягких тканей, так как в процессе аппликации датчика не вырабатывается тепло. Сверх того, эластичная природа стенки мочевого пузыря предотвращает прямую механическую травму слизистой оболочки. Стабилизация камня в ходе процедуры представляется сложной и может быть достигнута путем ректальной или трансуретральной мануальной фиксации. Недостатки методики включают высокую стоимость и доступность специализированного оборудования в дополнение к вероятности травмы прямой кишки во время мануальной стабилизации камня.

Лазерная литотрипсия представляет собой другой способ фрагментации мочевых камней. В конской ветеринарной медицине для литотрипсии используются два различных типа лазеров: жидкостный лазер на красителе с перестраиваемой длиной волны (перестраиваемый лазер на красителе с импульсной лампой, импульсный лазер на красителе) и гольмий-ИАГ лазер (лазер Ho:YAG). Оба лазера применяются в сочетании со стандартным гибким эндоскопом, позволяющим наблюдать за процедурой, что приводит к эффективной и атравматичной фрагментации камня. Энергия лазера поступает к камню через гибкое оптическое волокно, которое проводится через биопсийный канал эндоскопа. В одном сообщении импульсный лазер на красителе показал свое превосходство над Ho:YAG лазером при фрагментации камней мочевого пузыря, и такие же наблюдения были сделаны другими исследователями. Однако литотрипсия Ho:YAG лазером у людей успешна в 90-100% случаев, и причины медленной или неуспешной фрагментации камней у лошадей могут заключаться в различиях в составе камней, кристаллических структурах и грубой текстуре.

Импульсный лазер на красителе дробит камни посредством фотоакустического воздействия. Он фрагментирует камень на частицы размером 1-3 мм, которые могут быть легко извлечены промыванием. Импульсный лазер на красителе несет низкий риск повреждения мягких тканей и может безопасно применяться на всем протяжении мочевыводящих путей. Сообщается об успешной фрагментации камней мочевого пузыря и камня уретры. Ho:YAG лазер вызывает фрагментацию преимущественно посредством фототермического эффекта. Он оказывает свое дробящее действие на камень, просверливая его, и образует пылеобразные частицы меньшего размера. Энергия лазера поглощается водой, и поэтому повреждение мягкой ткани возникает только если лазер разряжается во время соприкосновения со слизистой оболочкой.

Ho:YAG лазер – многоцелевой лазер. Он применяется для литотрипсии и хирургии мягких тканей у человека. Была достигнута фрагментация камней мочевого пузыря и камня уретры у лошадей Ho:YAG лазером с дополнительной помощью литотрита (камнедробителя) или других дробящих щипцов или без неё. Тем не менее, по опыту автора литотрипсия мочевых камней данным лазером может быть трудоемкой и иметь результатом неуспешное дробление.

Недостатком лазерной литотрипсии, очевидно, является дороговизна и доступность оборудования. Однако возможна аренда лазера (предположительная стоимость 1000-1500$) с общей стоимостью лечения, сравнимой с таковой при лапароцистотомии.

Параректальная цистотомия (операция Gökel’а), по мнению автора, должна рассматриваться только как последнее средство спасения в случаях с экономическими ограничениями. Возможные осложнения включают абсцедирование в тазовой полости и перитонит, если возникает сообщение места разреза с перитонеальной полостью.

Около 41% лошадей, подвергающихся лечению по поводу уролитиаза, имеют рецидив заболевания. Применение веществ, подкисляющих мочу, может помочь предотвратить рецидивы. Кроме того, полезным может быть уменьшение потребления кальция с кормом путем исключения люцернового сена и кальциевых добавок. Добавление 50-75 г соли к суточному рациону может увеличить потребление воды и стимулировать диурез. Наиболее эффективный способ предотвратить рецидив – исключение инфекций мочевого тракта и полная эвакуация дебриса и фрагментов камней из мочевыводящих путей.

КАМНИ УРЕТРЫ

Камни уретры наблюдаются преимущественно у самцов лошадей. При отсутствии предрасполагающего первичного заболевания в уретре уретральные камни обычно являются мелкими камнями мочевого пузыря, которые прошли в уретру. Наиболее обычное место, где задерживаются камни, это там, где уретра сужается и проходит через седалищную дугу.

Обструкция камнем должна приниматься во внимание у лошади с признаками колик и частыми попытками помочиться. У некоторых лошадей имеется кровь на отверстии уретры. Пальпация пениса может выявить ритмичные сокращения уретры, а камень может ощущаться как твердое образование внутри уретры. Ректальная пальпация выявляет наполненный увеличенный мочевой пузырь. Диагноз подтверждается проведением уретрального катетера или гибкого эндоскопа к месту обструкции. Когда возникает разрыв мочевого пузыря, лошади демонстрируют депрессию и анорексию в результате прогрессирующего электролитного дисбаланса и азотемии. Разрыв мочевого пузыря может быть подтвержден путем сравнения концентрации креатинина в абдоминальной жидкости с концентрацией креатинина в сыворотке. Двукратное или больше увеличение креатинина в перитонеальной жидкости в сравнении с сывороточным креатинином считается диагностическим.

Камни, застрявшие в уретре, могут быть извлечены под общей анестезией через вентральную уретротомию или - у стоящей и седатированной лошади – методом трансуретральной лазерной литотрипсии. Камни в дистальной части уретры извлекались путем осторожного дробления камня рукой или щипцами (зажимом, пинцетом). Поводом для особого беспокойства является степень травмы уретры и образующаяся в результате стриктура. Тем не менее, повреждение слизистой оболочки обычно разрешается без серьезных осложнений. В послеоперационный период лошадей лечат нестероидными противовоспалительными средствами и антибиотиками до появления нормального мочеиспускания.